前言
肝细胞癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人民的生命健康。近年来，靶向和免疫治疗的进展为晚期HCC患者带来了新希望。本期分享一例晚期HCC伴门静脉癌栓患者，一线采用特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗治疗7周期后实现部分缓解（PR），此后持续维持PR。截至末次随访，患者生存期超过36个月。本期病例由重庆大坪医院彭祖祥医师提供。
专家简介
彭祖祥 医师
主治医师 硕士
陆军特色医学中心（大坪医院）肝胆胰外科
2016年毕业于四川大学华西医院普外科
重庆市医学会肿瘤MDT专委会 委员
以第一/共一作者发表学术论文13篇，SCI 7篇
单篇最高影响因子29
病例简介
患者：男性，59岁
主诉：检查发现肝脏占位1+月。
现病史：1+月前患者在当地医院行腹部增强CT提示：肝尾状叶占位，考虑Ca, 伴左肝静脉及门静脉左支癌栓形成。后来我院就诊，门诊以“肝占位性病变”收入院。
既往史：2021年9月在外院诊断为慢性乙型肝炎；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；支气管扩张、肺气肿，肺炎病史多年。
个人史：生于贵州省，久居于当地。吸烟40余年，每天约20支，2016年已戒烟。无饮酒史。
家族史：无。
基线检查
入院查体：体温37 ℃，脉搏58次/分，呼吸19次/分，血压123/74 mmHg。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张。全腹未触及包块，移动性浊音阴性。肝功能分级：Child-Pugh A级；美国东部肿瘤协作组-体能状况（ECOG-PS）评分为0分。
实验室检查：
血常规、凝血功能检查：未见明显异常。
血生化：AST（谷草转氨酶）88.1 U/L↑。
病毒学检查：
乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，
乙肝表面抗体（HBsAb）阴性，
乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性，
乙肝e抗体（HBeAb）阳性，
乙肝核心抗体（HBcAb）阳性。
肿瘤标志物：AFP（甲胎蛋白）：46.1 ng/ml↑
影像学检查：
2021年10月13日，腹部增强CT：肝尾状叶增大并见团块状低密度肿块影，边界欠清，动脉期呈明显不均匀强化，静脉期强化程度减低，大小约7.7*7.0cm；肝门区见肿大淋巴结影，最大直径约4.0cm；门静脉主干受压，左支显影不清，右支见充盈缺损。
图1. 腹部增强CT检查（2021年10月13日）
2021年10月12日，骨扫描检查：全身骨显像未见明显骨转移
图2. 骨扫描检查（2021年10月12日）
2021年10月20日， 胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂
临床诊断
1. 肝细胞癌（T3N1M0，IIIb期）
2. 淋巴结转移性癌
3. 门静脉癌栓
4. 乙肝后肝硬化
5. 门静脉高压
6. 慢性非萎缩性胃炎
7. 支气管扩张伴感染
8. 肺气肿，肺炎
治疗方案
按照JS001-035-III-HCC（HEPATORCH）研究方案，患者符合所有入选标准，随机分配至A组，2021年10月15日，开始接受特瑞普利单抗 + 贝伐珠单抗方案治疗。
治疗前后的影像学变化及相关指标变化
患者7周期后肿瘤评价为PR，此后持续维持PR。
治疗前后对比腹部增强CT，肿瘤明显缩小，根据RECIST v1.1 标准，疗效评价为PR，此后持续维持。具体病灶变化见下图3。
图3. 治疗期间腹部增强CT检查结果
肝功能和甲胎蛋白变化：AST和ALT（谷丙转氨酶）总体呈下降趋势。甲胎蛋白在C1-C7期间下降，后续有轻微升高。具体变化见下图4。
图4. 治疗过程中肝功能、甲胎蛋白变化
（分别为C1-C7、C8-C13、C14-C19、C20-C25、C26-C31、C32-C37、C38-C43、C44-C50）
治疗期间出现蛋白尿、高血压和皮疹，经对症处理后症状均缓解。
最近一次复查时间为2024年11月5日，疗效评价为 PR，目前生活质量良好，维持特瑞普利单抗（240mg）+ 贝伐珠单抗（778.5mg）治疗方案。
病例总结
根据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数位列各种癌症新发病人数第4位，而死亡人数位列第2位1。由于肝癌起病隐匿，我国大多数晚期肝癌患者初诊时已不适合进行手术切除，系统治疗是其主要的治疗手段。近年来，免疫治疗的兴起给肝癌的系统治疗带来了重要的革新，靶免联合方案成为目前国内外HCC诊疗指南一致推荐的一线治疗方案1,2。
HEPATORCH研究是一项由多中心、随机、开放、阳性药对照的注册III期临床研究，在中国大陆、中国台湾和新加坡的57家研究中心开展，共纳入326例患者，旨在评估特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗对比索拉非尼用于晚期HCC一线治疗的有效性和安全性3。主要终点为独立评估委员会根据 RECIST v1.1 标准评估的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。结果显示，与索拉非尼单药治疗相比，特瑞普利单抗（T）联合贝伐珠单抗（B）治疗显著延长了患者的PFS和OS，两组中位PFS分别为5.8个月和4.0个月（HR=0.69，95%CI 0.525-0.913；P=0.0086）；两组中位OS分别为20.0个月和14.5个月（HR=0.76，95%CI 0.579-0.987；P=0.0394）。TB方案组客观缓解率（ORR）较索拉非尼组也显著提高，两组ORR分别为25.3%和6.1%。在安全性方面，该联合治疗方案在晚期HCC患者中显示出良好的耐受性。HEPATORCH研究的阳性结果支持特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗成为晚期 HCC 一线治疗的新方案，为晚期HCC患者提供了一种新的治疗选择，也进一步推动了免疫联合治疗方案在HCC领域中的应用。此外，2024版《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》也对该方案进行了推荐，列为II级推荐，1A类证据4。
本例患者因检查发现肝脏占位1月余入院。腹部增强CT示肝尾状叶增大并见团块状低密度肿块影；肝门区见肿大淋巴结影；门静脉主干受压，左支显影不清，右支见充盈缺损，AFP为46.1 ng/ml。临床诊断为IIIb期HCC，伴有门静脉癌栓。其一线治疗采用特瑞普利单抗+贝伐珠单抗联合方案。经过7个周期治疗后达到了PR，此后持续维持，治疗期间发生的不良反应经对症处理后症状均缓解。在2024年11月5日末次随访中，疗效评估结果显示患者仍保持PR。至今，患者的生存期已突破了36个月，表明特瑞普利单抗+贝伐珠单抗方案为晚期HCC患者带来了显著的生存获益，延长了生存期，期待该方案在未来能够广泛应用于临床实践，助力更多HCC患者实现生命的延长与生活质量的提升。
参考文献：（向上滑动阅览）
1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南（2024年版）[J].中国普通外科杂志,2024,33(4):475-530.
2. Gordan JD, Kennedy EB, Abou-Alfa GK, Beal E, et al. Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2024 May 20;42(15):1830-1850.
3. 周俭，史颖弘，韩国宏，等. 特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗对比索拉非尼一线治疗晚期肝细胞癌：一项随机、对照、开放标签的亚太区国际多中心注册 III 期研究报告. 2024 CSCO学术年会.
4. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.
编辑：Arrival
审校：Arrival
排版：Yian
执行：Babel
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