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病原学检查对诺卡氏菌的诊断极为重要
撰文 | 王化凤 郭鑫瑶
诺卡氏菌广泛存在于自然环境中，例如淡水、海水、土壤、灰尘、腐烂的植物和动物粪便中[1]。 目前已正式发表的诺卡氏菌有100多种，其中有50余种可引起人类感染。
诺卡氏菌主要通过吸入或外伤进入人体，可引起肺部或皮下组织的感染，也可播散到附近组织或通过血流感染任何器官 [2] 。 诺卡氏菌在显微镜下呈革兰阳性菌。 本文对一例圣乔治教堂诺卡氏菌引起的肺部感染进行回顾性分析，讨论其实验室检查和临床资料，提高临床医生对该类疾病的诊治水平。
患者咳嗽咳痰，加重伴发热
患者女，80岁，半月前受凉后出现咳嗽，咳黄白色粘痰，伴咯血及痰中带血。至其他医院就诊，住院治疗1周，给予“左氧氟沙星、氨溴索”等输液治疗后症状较前好转出院。出院后，患者再次受凉，症状较前加重，咳黄痰，伴痰中带血，感食欲不振，院外口服药物治疗后未再出现痰中带血，今测体温39℃，来我院就诊。
体格检查
双肺叩诊清音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，左肺可闻及散在湿性啰音，右肺未闻及明显干湿性啰音。
影像学检查
肺部CT显示左肺野内见多发片状密度增高影，部分里实变影，内密度不均匀可见多发点状高密度灶，左肺部分支气管管腔扩张，双肺多发纤维索条影，右肺上叶尖段胸膜下见长径约3mm结节，边界清楚。
血常规
白细胞25.51×109/L、中性粒细胞23.88×109/L、淋巴细胞0.87×109/L、单核细胞0.71×109/L、C-反应蛋白329.34mg/L、降钙素原1.34ng/mL。
一般细菌涂片检查
白细胞>25个/低倍视野、鳞状上皮细胞10-25个/低倍视野，G+C（+）、G-b（少量）、G+b（++）。
值得注意的是，镜下的革兰阳性杆菌呈分支、串珠状，怀疑为诺卡氏菌感染，加做改良抗酸染色，镜下可见弱抗酸阳性的多向分支的丝状物。
革兰染色
改良抗酸染色
细菌培养
痰培养72h，血平板上可见白色、干燥、表面有褶皱的菌落，并且菌落呈下陷“咬琼脂”现象。经质谱鉴定为圣乔治教堂诺卡氏菌。
患者病原菌明确，给予亚胺培南与复方磺胺甲唑进行治疗。10天后复查胸部CT，显示：双肺炎症改变，左肺下叶部分病灶较前新增，余部分病灶较前减少；左肺支气管扩张伴感染，较前范围增多；双肺内多发小结节灶，较前相仿；对比患者之前胸部CT有所好转，继续当前治疗方案。治疗14天后，患者复查血结果渐正常，整体情况明显好转，予以出院。
感染圣乔治教堂诺卡氏菌有何特点？
圣乔治教堂诺卡氏菌引起的肺部感染症状多样，无特异性，患者常出现发热、咳嗽、咳痰、痰中带血。呼吸困难等呼吸系统感染的常见症状，部分患者还会出现盗汗、低热等全身中毒症状。
肺部影像学主要表现为结节影、空洞、斑片影、絮状影、实变，还可表现为胸腔积液、肿块影、支气管壁增厚及胸膜增厚等，由此可见，该肺部感染与肺结核或普通细菌感染症状相似，极易出现误诊或漏诊的现象[3, 4]。
本案例患者的临床症状与影像学资料同样没有明显特征，但是在痰涂片检查时革兰阳性杆菌成分支状的细菌引起了医护人员的注意，高度怀疑诺卡菌的可能性，后经过质谱鉴定，确定为圣乔治教堂诺卡氏菌感染，由此可见，病原学检查对诺卡氏菌的诊断极为重要。
对于诺卡菌的治疗，《热病：桑福德抗微生物治疗指南》[5]指出，磺胺类药物是治疗诺卡菌感染的首选药物，必要时可配伍亚胺培南。随着抗菌药物的广泛应用，体外磺胺类药物的耐药性在增加，但尚不清楚是否与疗效差有关[6]。若磺胺耐药或过敏，阿米卡星联合以下一种进行治疗：亚胺培南、美罗培南、头孢曲松或头孢噻肟。
总结
圣乔治教堂诺卡氏菌最早是在2001年由Yasin等人从一位慢性支气管炎患者体内分离得到的[7]。圣乔治教堂诺卡氏菌常常通过呼吸道引起人类肺部感染，尤其是免疫力低下和患有慢性呼吸系统疾病的患者易感染[8]，临床症状与肺结核、普通细菌感染症状极为相似，易造成误诊或漏诊。
病原微生物培养被认为是诊断感染性疾病的金标准，因为它能够直接从临床样本中分离和识别出致病微生物，为临床提供确切的病原学证据。然而，这一方法并非没有局限性，部分细菌，尤其是那些生长缓慢的细菌，例如本案例，若培养时间较短则只可见针尖样大小菌落，需要较长时间才能在培养基上形成可见的菌落。这种生长缓慢的特性不仅增加了诊断的等待时间，而且由于培养条件的苛刻或不适宜，还有可能导致这些细菌漏诊， 在这种情况下，微生物涂片检验的重要性尤为突出。
参考文献：
[1] BROWN-ELLIOTT B A, BROWN J M, CONVILLE P S, et al. Clinical and Laboratory Features of the Nocardia spp. Based on Current Molecular Taxonomy [J]. Clinical Microbiology Reviews, 2006, 19(2): 259-82.
[2] 王颜颜，夏茂宁，欧维正，等. 16S rRNA和secA1基因构建临床诺卡菌的系统发育树比较 [J]. 贵州医科大学学报, 2017,42(04):409-415.
[3] 顾全，柳朔怡，韩素桂，等. 2株圣乔治教堂诺卡菌的鉴定与药物敏感性分析 [J]. 临床检验杂志, 2020, 38(10):750-753.
[4] 刘艳芝，李虹玲，李艳明，等. 1例圣乔治教堂诺卡菌眼部感染病例及文献回顾 [J]. 中国感染控制杂志, 2020, 19(12):1125-1128.
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