珍稀动物保护日
珍爱动物 人人有责
珍稀动物保护日
珍爱动物 人人有责
微信号：135editor
新浪微博：@135编辑器
冬日微醺
微 信 号：135editor
新浪微博：@135编辑器
微信号：135editor
新浪微博：@135编辑器
超声引导下膝神经阻滞的应用进展
公金燕1,2 韩妤妤3 刘鹏程4 于雪5 高成杰1 李雨衡1 王飞1
1解放军第九六〇医院麻醉科
2山东中医药大学第二临床医学院
3潍坊市中医院麻醉科
4济宁市第一人民医院麻醉科
5山东第二医科大学麻醉学院
通信作者：王飞
Email: wf_king_001@163.com
基金项目：山东省自然科学基金 （ZR2021QH172）；山东第二医科大学教育教学改革与研究课题（2024SJZX014）
【摘要】膝神经阻滞通常用于膝骨关节炎慢性疼痛的治疗，可有效缓解患者膝关节疼痛，并保留关节运动功能。随着超声技术的迅速发展，超声引导下膝神经阻滞能够提高神经阻滞的准确性，减少阻滞相关并发症。本文就超声引导下膝神经阻滞在解剖、操作方法和临床应用三个方面的研究进展进行综述。
【关键词】膝神经阻滞；超声；临床应用
膝神经阻滞（genicular nerve block， GNB）广泛用于膝骨关节炎慢性疼痛的治疗［1］，与其他神经阻滞方式比较，GNB在提供持久镇痛的同时，可保留关节的运动功能。既往GNB以荧光透视引导为主［2］，超声可视化技术能够提高神经阻滞的准确性，减少阻滞相关并发症，避免 透视引起的辐射暴露。Lash等[3]研究表明，超声引导下GNB在治疗膝骨关节炎慢性疼痛和膝关节术后急性疼痛方面均取得较好效果。
膝神经解剖
膝关节周围神经分布较为复杂，膝关节至少被12条神经支配［4］，因此，了解膝关节各区域神经支配对GNB的正确应用至关重要。膝关节周围神经起源于腰丛（股神经、闭孔神经和股外侧皮神经）和骶丛（坐骨神经）［5］，即“膝神经”，分支包括膝上内侧神经（superomedial genicular nerve， SMGN）、膝上外侧神经（superolateral genicular nerve， SLGN）、膝下内侧神经（inferomedial genicular nerve， IMGN）、膝下外侧神经（inferolateral genicular nerve， ILGN）和胫神经膝返支（recurrent tibial genicular nerve， RTGN）[6]（图1）。
膝关节分为四个象限：内上象限、外上象限、内下象限和外下象限。SMGN支配膝关节内上象限，解剖变异较大，早期研究表明SMGN是胫神经的一条分支，与膝上动脉伴行［7］，目前认为SMGN为股神经的终末分支［8］，起自股内侧肌神经附近，在缝匠肌深面走行于股内侧肌后缘，远端与膝降动脉伴行，随后沿大收肌腱向下走行，在大收肌结节上方发出三个或更多关节支支配膝关节囊。SLGN支配膝关节外上象限，起源于坐骨神经或腓总神经［8］。若SLGN起源于坐骨神经，则于股骨干后缘发出，沿股骨外侧走行于股外侧肌深面，向下延伸至膝关节，远端伴行膝上外侧血管；若SLGN起源于腓总神经，则在股骨外侧髁发出，自下而上走行，与膝上外侧血管汇合后进入膝关节囊。IMGN支配膝关节内下象限，起源于胫神经，在腘动、静脉之间走行，随后斜穿过腘动脉深面，与膝下内侧血管伴行形成神经血管束，绕过胫骨内侧髁，走行于内侧副韧带的深面，向上进入膝关节囊的前内侧。ILGN和RTGN支配膝关节外下象限，两者均起源于腓总神经。ILGN为腓总神经发出的下关节支，沿胫骨前肌深面向下走行，并在胫骨外侧髁和胫骨干的连接处与膝下外侧血管汇合，随后在其下方转向前支配 膝关节前囊的下外侧。RTGN为腓总神经自腓骨颈水平发出的关节返支，穿过胫骨前肌，与胫前返动脉伴行，在膝关节前面入关节，并支配胫腓关节及胫骨前肌。
超声引导下GNB的操作方法
SMGN阻滞患者取仰卧位，双下肢自然伸直，术侧下肢外旋外展，膝关节屈曲约30°，暴露膝关节内侧，于腘窝下方放置一薄枕，避免患者被压侧肢体皮肤产生不适，随后将高频线性探头呈矢状位放置于股骨内侧髁上，移动探头位置，识别股内侧肌和股骨声像。调整彩色多普勒模式，可见搏动的膝上内侧动脉。膝上内侧动脉通常与SMGN伴行，当膝上内侧动脉不可见时，以股内侧肌深处和股骨内侧髁作为解剖参考进行SMGN阻滞。穿刺部位皮肤消毒后，采用平面内进针方法，逐层进入直至针尖靠近膝上内侧动脉，停止进针，回抽无血后注射局麻药（图2）。
SLGN阻滞患者取仰卧位，术侧肢体稍内收内旋，充分暴露膝外侧部。使用高频线性探头，置于股骨外侧髁位置，探头长轴与身体长轴平行，移动探头位置至股骨干与股骨外侧髁连接处，可见膝上外侧动脉搏动于股骨浅层、股外侧肌深面。膝上外侧动脉通常与SLGN伴行，当膝上外侧动脉不可见时，以股外侧肌深处和股骨外侧髁作为解剖参考进行SLGN阻滞。穿刺部位皮肤消毒后，采用平面内进针方法，直至针尖到达膝上外侧动脉周围时，确认回抽无血后注射局麻药（图3）。
IMGN阻滞患者取仰卧位，充分暴露膝内侧部，将高频线性探头放置于胫骨内侧髁处，探头长轴与胫骨长轴平行，识别内侧副韧带，为了获得最直观的超声图像，向尾端移动探头位置，在内侧副韧带胫骨附着点水平，超声下可看到膝下内侧动、静脉，当膝下内侧动脉不可见时，以胫骨结节内侧作为解剖参考进行IMGN阻滞。穿刺部位皮肤消毒后，采用平面内进针方法，缓慢进针，针尖至膝下内侧动脉周围时，回抽无血后注射局麻药（图4）。
ILGN阻滞患者取仰卧位，将高频线性探头置于胫骨外侧髁，探头长轴与胫骨长轴平行，调整探头位置，直至超声下可见膝下外侧动脉，当膝下外侧动脉不可见时，以腓骨头近端作为解剖参考进行ILGN阻滞。穿刺部位皮肤消毒后，采用平面内进针方法，针尖至膝下内侧动脉周围时，回抽无血后注射局麻药（图5）。
RTGN阻滞患者取仰卧位，将高频线性探头置于膝关节外侧胫骨上部冠状面，在胫骨干骺端处识别胫骨前动脉，当胫骨前动脉不可见时，以胫骨结节外侧作为解剖参考进行RTGN阻滞。穿刺部位皮肤消毒后，采用平面内进针方法，针尖至胫骨前动脉周围时，回抽无血后注射局麻药（图6）。
由于ILGN和RTGN均距离腓总神经较近，若操作不当易造成腓总神经医源性损伤，导致患者足下垂，因此不建议作为GNB的常规阻滞靶点［8-9］。
超声引导下GNB的临床应用
膝关节慢性疼痛膝骨关节炎是临床上最常见的关节退行性疾病，多见于中老年人。患者膝关节反复持续性疼痛，甚至发生关节畸形，严重影响患者的生活质量。因此，膝骨关节炎患者的疼痛管理极为重要。超声引导下GNB是膝骨关节炎保守治疗的重要措施。Shanahan等［10］研究表明，膝骨关节炎患者行超声引导下GNB后12周内的VAS疼痛评分、西大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分均较神经阻滞前明显降低。Cankurtaran等［11］研究表明，与盲法GNB比较，超声引导下GNB患者完成30 s椅立测试时间更早，6 min行走测试距离更长，且在改善膝关节功能方面更有优势。Güler等［12］比较了物理疗法与超声引导下GNB对膝骨关节炎患者慢性疼痛的治疗效果，结果表明，所有患者术后2周和12周时的镇痛效果相似，但超声引导下GNB改善患者步态的效果持续时间更长，可达12周。以上研究表明，超声引导下GNB在膝骨关节炎患者中短期镇痛效果较好，并能促进关节运动功能的恢复，但长期治疗效果尚不能确定。
超声引导下GNB治疗慢性膝骨关节炎时是否选择局麻药复合类固醇药物尚存在争议。Kim等［13］研究表明，与单纯应用利多卡因比较，利多卡因复合曲安奈德进行GNB，患者术后4周镇痛和膝关节功能恢复更好，但术后8周时所有患者的治疗效果均恢复至术前水平。随后，该团队进一步研究表明，局麻药复合类固醇药物进行GNB虽然能够改善慢性膝骨关节炎患者膝关节功能并减轻疼痛强度，但镇痛效果仅持续1个月［14］。以上研究表明，使用局麻药复合类固醇药物进行GNB可以改善膝关节疼痛，但维持时间相对较短。然而，Tan等［1］的一篇系统综述得出了相反的结论：超声引导下注射局麻药复合类固醇药物对SMGN、SLGN和IMGN进行阻滞，可明显减轻膝骨关节炎患者疼痛并改善膝关节功能，效果持续时间可长达6个月。因此，GNB使用局麻药复合类固醇以延长神经组织效果的证据仍然较少，还需要更多的研究进一步探索。
全膝关节置换术后急性疼痛据统计，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后发生中度疼痛约占所有患者的30%，重度疼痛约占60%。Sahoo等［15］报告了一例超声引导下GNB治疗TKA后急性疼痛的病例，该患者术后6和12 h静息状态下NRS疼痛评分均为0，且在术后6 h能够完全伸展膝关节并在支撑下完成站立，术后24 h可在辅助下行走。Rambhia等［16］研究表明，与未行神经阻滞的患者比较，超声引导下GNB患者TKA术后24 h内平均阿片类药物消耗量明显减少。
股神经阻滞（femoral nerve block， FNB）是TKA术后镇痛的重要方式，在提供有效镇痛的同时阻滞运动神经纤维，对股四头肌肌力影响较大，不利于患者的术后康复［17］。吴阳等［9］研究表明，与FNB比较，GNB可降低TKA患者术后疼痛评分，不影响股四头肌肌力，提高患者满意度。收肌管阻滞（adductor canal block， ACB）可提供与FNB相似的镇痛效果，且几乎不影响股四头肌肌力，因此逐渐成为FNB的替代方法［18］，但ACB主要缓解膝关节前囊疼痛，不能对膝关节后侧提供有效镇痛。腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞（infiltration between popliteal artery and capsule of knee， IPACK）是一个较新的周围神经阻滞技术，可提供膝关节后方镇痛，同时不会导致运动无力［19］。Akesen等［20］研究表明，与IPACK比较，超声引导下GNB患者在术后20 h的阿片类药物消耗量更低，术后12 h膝关节的活动范围更大。Dündar等［21］研究表明，GNB和IPACK均能明显降低TKA患者术后24 h的疼痛评分，与IPACK比较，接受GNB的患者术后早期阿片类药物消耗量更小，GNB更有利于患者术后早期功能锻炼。超声引导下GNB对TKA患者的膝关节后方也有镇痛效果，镇痛范围更加广泛，同时不影响膝关节运动。关节周围浸润通过注射大剂量的局麻药阻断直接参与手术部位的感觉神经末梢来提供镇痛，这可能增加患者局麻药中毒的风险。Kertkiatkachorn等［22］研究表明，与关节周围浸润比较，GNB患者TKA术后12 h静息状态下镇痛效果相似。Cuat等［23］研究表明，GNB患者TKA术后24 h NRS疼痛评分不低于关节周围浸润，且所需的局麻药剂量明显减少（0.2% 罗哌卡因20 ml和0.2%罗哌卡因150 ml）。这可能是由于超声引导下GNB能够选择性地阻滞膝关节囊的感觉分支提供镇痛作用，从而明显减少局麻药剂量。以上研究表明，超声引导下GNB可在TKA术后提供良好镇痛，减少患者阿片类药物的用量，有利于患者术后早期行走和运功功能的恢复。
膝关节骨折急性疼痛疼痛是急诊患者常见的主诉之一，且患者镇痛需求往往比较强烈，超声引导下周围神经阻滞为急性疼痛患者提供了一个安全、有效的镇痛选择。Sobel等［24］应用超声引导下GNB治疗胫骨平台骨折患者的急性疼痛，患者在阻滞 30 min后静息和活动状态下疼痛明显缓解，在接受检查期间和急诊出院时均不需要服用阿片类药物镇痛。Bhattaram等［25］报道了3例应用超声引导下GNB成功治疗急性膝关节疼痛的病例，其中胫骨平台外侧骨折患者接受超声引导GNB后20 min疼痛明显缓解，休息时NRS疼痛评分1分，髌骨骨折患者接受GNB后疼痛明显缓解，NRS疼痛评分0分，未移位的胫骨平台骨折患接受GNB后疼痛明显缓解，NRS疼痛评分1分。以上病例报道表明超声引导下GNB在不损害运动功能的情况下可为膝关节骨折急性疼痛患者提供快速有效镇痛，但GNB在急诊室应用的有效性和安全性仍需要大规模的随机对照研究进一步明确。
小 结
超声引导下GNB作为一种单纯的感觉神经阻滞，通过阻滞SMGN、SLGN、IMGN、ILGN和RTGN发挥镇痛作用，可减少阿片类药物用量，提高患者生活质量。除了治疗慢性膝骨关节炎，超声引导下GNB可有效缓解TKA术后早期疼痛，且不影响膝关节运动功能，有利于患者术后早期行走和运功功能的恢复；同时，超声引导下GNB为膝关节骨折急性疼痛的患者提供了一个安全、有效的镇痛选择。关于GNB缓解疼痛和改善膝关节功能的长期有效性仍需要更多高质量的前瞻性研究进行探讨，以进一步优化膝关节疼痛患者的镇痛方案。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.11.015
热门跟贴