最近互联网上有两条引起广泛讨论的热点新闻，分别是我国药耗集采开标和美联合健康集团高管枪杀案，一个发生在国内、另一个发生在大洋彼岸的美国，看似毫无关系。实则不然，两件事发生在同一时间的两个被世界所有国家“盯着看”的超级大国，两件事也都与人民健康密切相关，在笔者看来像是选择不同“道路”后的两种情形、是极具可比性的“平行世界”。
三枪背后的愤怒：美国人民苦医保久矣
“美国人民苦医保久矣”，三枪过后，宾夕法尼亚大学高材生路易吉成了美国民众的英雄。情绪背后是美国医保系统最为突出的问题三大问题：未实现全民覆盖、价格高昂、拒赔率高。
“未实现全民覆盖”是指，根据美国National Center for Health Statistics2024年6月数据，到2023年，在65岁以下的美国人中，有64.4%拥有私人医疗保险，28.6%参与了公共医疗保险计划（65岁及以上老人的Medicare和经济困难群体的Medicaid），还有7.6%（约2500万人）并未得到任何医保计划覆盖。
“价格高昂”是指在美国看病拿药费用极高。“天价医疗账单”的吐槽大家已习以为常，诸如“不看病想死，看完病更想死”，网络上甚至还有“如何面对美国天价医疗账单”的攻略，调侃背后更多的是无奈。据美国《华尔街日报》报道，2023年全国医疗保健支出同比增长7.5%，达到4.867万亿美元，即人均14570美元，约占美国国内生产总值（GDP）的20%。在美国，医疗负债在各个年龄段和收入群体中都普遍存在。美国医疗非营利组织凯泽家庭基金会（Kaiser Family Foundation, KFF）发文称，截至2021年，美国约有2000万人（近1/12的成年人）背负医疗债务，其中约有300万人（1%的成年人）的医疗债务超过1万美元。
“拒赔率高”更是在本次枪杀案中有直接体现——在凶案现场，警方找到了三枚弹壳，上面写着Deny（拖延）、Defend（拒绝）、Depose（辩护）。在美国国会发起的调查里，2019年到2022年，包括联合健康在内的几家巨头对“医疗优势计划”患者，急性后护理的事先授权拒绝率大概是欧盟的三倍，其中美国联合保险的拒赔率全美最高。三个“D”是批评美国保险行业盲目追求利益行为的书籍标题，也是美国保险行业拒赔“绝招”。美国医保的“先批准、再治疗”下保护着“极高拒赔率”，一句“NOT NECESSARY”即可打发一位受疾病摧残的病人。
各国百姓看病如何保障？
美国医保未实现全民覆盖、价格高昂、拒赔率高只是结果，背后深层次的原因其实是道路和制度的选择。由于医疗服务“不可能三角”——服务好、便宜、高效，各国最多选择2个，也都走向了不同的道路。如果选择“服务好”和“高效”，则必然“昂贵”；如果选择“服务好”和“便宜”，则必然“排队”；如果选择“便宜”和“高效”，则必然“服务一般”。
各国基于不同的历史背景和国情选择了不同的医保制度，有的是充斥金钱味道的商保主导体系（前文已有介绍），有的曾经被赞极一时而后难以为继、不得不通过改革进行取舍，有的是被带节奏吹捧的“免费医疗”，有的是强制缴费的储蓄型医疗保障制度……
被赞极一时又难以为继的医保制度有很多，基本都是“政府大包干”的大包大揽模式，如英国NHS。英国NHS在二战后建立，在海外殖民地为其“输血”的情况下，成为了欧洲国家高福利的典型。但是随着海外殖民地纷纷闹独立、殖民体系崩塌，免费医疗的羊毛要出在本国公民身上了，人们不免觉得“交了税，不看病就吃亏了”，医疗需求暴涨，于是便通过“全科医生”和“专科医生”推出“守门人制度”，即看病的自由选择权被限制，必须通过全科医生（相当于社区医生）把关，有必要的话再由全科医生帮患者预约专科医生，必然带来的是十天半个月的排队，虽然不存在“看病贵”，但“看不上病、看病难”已成常态，且当前已英国为代表的欧洲国家的财政状况也出现问题，“大包大揽”难以为继。
再说所谓“免费医疗”国家，笔者对于是否真的存在“免费医疗”存疑，“免费”易实现，但“免费”后还能都享受到“医疗”就未知了。免费的就是最贵的。如印度这一推行全民免费医疗的代表，其待遇保障覆盖范围极其狭窄，只提供最基础的医疗服务和药品，比如头疼脑热，公立医院免费为患者治疗；同时印度可以享受免费医疗的公立医院资源不足，私立医院雇佣了全国大部分的医生，可以享受免费医疗的公立医院少、医生也少，那么真生了病怎么办呢，还是跑私立医院，这就是“免费医疗”的另一极端了。
再如储蓄型医疗保障制度，如新加坡，政府强制要求公民在每月存钱到个人账户中，用于支付医疗费用。同时，政府按不同水平的医疗资源实行差异化补贴，比如条件最好的A级病房，政府不报销；而等级最低的C类病房，政府最高可以报销80%。住院服务中，各家医院的C类和B类选择的人最多，新加坡作为发达国家，却并非像我国一样的“倒金字塔”型就诊结构。同时，由于B类\C类病房利润低，供给数量少，因此就诊住院就需等待更长时间。
我国医保实践做对了什么？
显然，英美两种极端并不适合我国。英国模式背后依靠的是财政的全面输血，但随着殖民地体系的瓦解，这一负担变得难以承受，新加坡都已早早废除了这种模式，更何况是对于我国这个人口大国呢？如果完全放任其自由发展，走美国路线，作为一个人均收入水平更低的发展中国家，买不起保险、因病破产的家庭只会更多，这也完全不符合社会主义国家的意识形态。
实际上一直以来，我国医保的宗旨始终都没有发生改变——争取达到全民覆盖，尽可能地体现社会公平，致力于解决老百姓“看病难”和“看病贵”两个问题。
解决“看病难”
除优化医疗资源配置外，医保的差异化报销制度、异地就医直接结算、“1+3+N”多层次医疗保障制度等共同助力解决“看病难”问题。
为做到方便又便宜地在家门口即可就诊，我国充分发挥医保待遇政策的杠杆作用，按照医疗机构级别确定普通门诊统筹待遇标准。除开逐渐扩大的报销范围不谈，政策范围内报销比例已然不低。根据国家医保局《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《统计公报》），职工医保住院费用目录内基金支付比例84.6%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为83.5%、87.4%、89.4%。居民医保住院费用目录内基金支付比例68.1%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为63.2%、72.4%、80.8%。
同时，为适应人口流动背景下的医疗保障需求，我国于2016年启动了住院费用跨省直接结算工作，省内及省外异地就医人次持续增加。根据《统计公报》，2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次，异地就医费用7111.05亿元。
此外，为满足人民群众日益增长的医疗健康需求，我国致力于构建“1+3+N”多层次医疗保障体系。在2024年9月国务院新闻办公室举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医疗保障局局长章轲介绍了基本医疗保险、医疗救助和大病保险之外的“多层次”，惠民保、其他商业健康保险、慈善、工会互助，以及一些其他基金等力量的参与，不仅能够满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求，同时也和基本医疗保障形成一个相互补充的结合。
另外还有两病（高血压、糖尿病）门诊用药的保障机制、各地医保探索并取得相当成效的辅助生殖进医保、失能人员长护险部分筹资由医保划拨（建议应尽快建立单独筹资渠道）、广大参保人的大病补助、困难人群的医疗救助等等，医保始终贯彻“以人为本”，保障参保群体全人群、全方位、全生命周期的健康。
解决“看病贵”
看病费用基本由医疗服务费、检验检查费、药品耗材费三部分组成，但是实践中各组成部分的费用却没有体现“价值导向”。例如，我国医疗服务费，包括挂号费、手术费等，是公认的偏低，无法完全体现技术劳务价值，也是目前改革热点，通过医疗服务价格调整，做到“该升的升”、“该降的降”。
但同时，“重复检查”、“多头检查”、“过度检查”却是一直以来群众就医烦心事。为做到检查检验互联互通、结果互认，2024年12月初，国家医保局正式启动医保影像云共享路径，各省份影像管理机构系统中的影像目录数据可上传到国家医保影像数据云共享中心，全国的医保影像信息将逐步实现共享互通。国家医保局副局长黄华波在启动仪式上表示，2027年底，力争实现全国医保影像云数据“一张网”“路路通”，有效解除广大患者重复检查费时、费力、费钱的痛点问题。
另外，医保部门在药品耗材价格治理方面也在不断努力，如药耗集采、目录谈判、药品价格治理/药品比价等，且已取得显著成效。如一个月前的2024年国谈结果官宣，91种药品新增进目录，89种目录外药品谈判成功，平均降价63%；再如刚刚结束的第十批药品集采，共计435种药品通过这种方式降价求量；再如第五批高值医用耗材集采后，人工耳蜗类耗材单套（含植入体、言语处理器）价格从平均20余万元降至5万元左右，其中报价最低的正是用量最多的进口品牌美笛乐。
同时，为挤出流通销售环节导致的药价水分，自2023年以来，国家医保局启动实施挂网药品价格治理，先后推动四同药品价格治理、注射剂三同药品价格治理、定点零售药店药品比价、短缺药品价格治理等政策出台并落地执行。
改革成果来之不易，世界上没有第二个国家能取得上述成果了。在取得成就的同时，网络上也出现各种对我国改革成果的质疑，究其原因，基本都是动了其蛋糕。诚然，由于我国体量太大，当前发展还不平衡不充分，但请多给医保一些耐心和一些信心，医保也将利用好我国的制度优势，努力做到让14亿百姓“看得上病”、“看得好病”、“看得起病”。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 徐冰冰 刘新雨
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