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这种情况你会怎么看？

撰文丨小可真

不可否认，冠心病（CAD）给全球公共卫生带来了巨大的负担，尽管CAD的治疗取得了长足进步，但它仍然是导致死亡和疾病负担的主要原因之一，冠脉介入治疗是目前治疗CAD的首选手段[1]。

相信不少术者会遇到以下情况：患者的非罪犯病变是否稳定？是否需要择期血运重建？评估冠脉需要选用什么检查手段？这个病例也许会给您答案。

场景一：家中

老丁是一名退休的大学教授，年轻的时候为了事业非常拼命，带着手底下的几个研究生，获得了不少科技成果奖，年年被学校评为优秀教师。

老丁虽然对自己专业颇有建树，但对健康知识却知之甚少，他不仅经常工作通宵达旦，烟还从不离手。他总是跟同事和学生开玩笑说烟是他的精神伴侣。

退休后，老丁并未完全离开自己的工作岗位，学校聘请他为顾问，有些棘手的专业问题还得请他出山解决，老丁也往往乐此不疲，哪怕不吃不喝也得先把问题解决了。

最近，老丁感觉身体出现了不适，在劳累或者情绪激动的时候就会出现胸闷，还隐隐作痛，坐下休息一会儿就好了。

开始他没有在意，还像以前一样生活，虽然工作退了，但烟并没有戒掉，反而越发严重了，因为现在空闲时间多了，没事就点一根。

这天半夜，他刚躺在床上，突然胸闷加重了，冷汗也留了下来，他感觉不妙，立马把老伴喊起来，让她拨打120。很快救护车来了，心电图显示前壁导联ST段压低明显，车立马把老丁送到了附近当地最大的三甲医院急诊科。

场景二：医院

到了医院，老丁经过一番药物治疗症状好转，生命体征稳定。复查心电图前壁导联ST恢复至基线水平，超声心动图提示心功能正常范围，心肌酶及肌钙蛋白略高，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，老丁很快被收进了心内科病房。

转天，老丁就接受了冠脉造影检查，结果显示前降支重度狭窄伴钙化，回旋支细小，右冠状动脉弥漫狭窄70%，于前降支进行介入治疗，植入2枚支架，随后对右冠状动脉进行了血流储备分数（FFR）检查，结果是0.85。

几天之后老丁顺利出院了。

场景三：医院

回到家中的老丁认识到了疾病的严重性，于是下决心把烟戒了，生活也比以前规律了。

3个月后，他带着老伴到外地旅游。可是到了旅游地点后，老丁又出现了之前的症状，程度倒不严重，这次他提高了警惕，自己到附近的医院就诊了。

医生看过了他之前住院的资料，感觉应该不太像是心脏的症状，心电图并未出现明显的ST-T改变，但为了保险起见，还是给老丁验了一下心肌酶和肌钙蛋白I，结果肌钙蛋白I略高。

老丁说自己这两天含服硝酸甘油症状能够缓解，但几个小时后又会有症状。鉴于此医生建议老丁住院，老丁开始有些拒绝，但当他刚出到医院大门时，突然感觉症状加重，随后走回诊所，要求住院。

医生又给老丁复查了一下心电图，发现此时下壁导联ST段已经抬高，随后立即联系心内科会诊，并启动绿色通道，老丁直接被送进导管室，冠脉造影发现此时右冠几乎闭塞，最后植入3枚支架，前降支支架通常，回旋支较前无明显变化。

几天后，老丁又有出院了，这次他脑子里充满了疑惑，为什么上次明明还不错的右冠状动脉竟然在这么短的时间内出现问题了呢？

故事到此告一段落了，是不是老丁不解的问题也是您关心的？下面我们来一起探讨一下。

01

FFR定义[2]

FFR是评估冠状动脉血流的功能学和生理学指标，定义为存在狭窄病变情况下该冠状动脉提供给心肌的最大血流量与理论上无狭窄情况下心肌所能获得最大血流量的比值。

在冠状动脉供血区域小血管最大化扩张、中心静脉压无明显升高的情况下，FFR近似等于冠状动脉狭窄远端压（Pd）除以主动脉压（Pa）。FFR理论正常为1，＞0.80为无缺血病变，≤0.80为特异性缺血。

02

FFR适应证

（1）稳定性冠心病：是FFR证据等级最高的适应证；（2）临界病变；（3）单支串联病变；（4）弥漫病变；（5）多支血管病变；（6）左主干病变；（7）分叉病变；（8）冠状动脉旁路移植术（CABG）；（9）PCI术后评估；（10）慢性完全闭塞；（11）肌桥；（12）不稳定型心绞痛；（13）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（14）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

从以上适应证可以看出FFR似乎无所不含，但为什么老丁还会出现如此问题呢？

你知道原因吗？

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参考文献

[1]Collet JP,et al.2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.Eur Heart J.2021,42(14):1289-1367.

[2]《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》专家组.中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识.中国介入心脏病学杂志.2019,27(3):121-133.

责任编辑：银子

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