▲医保监管制度，目的是提升医疗服务的质量，而不是一味降低价格。图/IC photo
进口的阿奇霉素去哪儿了？
据央视新闻报道，不久前，浙江一位6岁儿童的家长发文称，孩子因支原体肺炎去一家大型综合医院就诊，医院只能开出国产阿奇霉素注射液，后来辗转到浙江省儿童医院才用上了进口的阿奇霉素注射液。一时间，关于医院“难开”进口药的话题引发关注，
而就在2024年12月12日，第十批国家组织药品集采也在上海开标，在“降幅趋于温和”已近乎成为行业共识的情况下，这次集采再次出现的较大降幅，令不少业内人士颇感“意外”。其中阿司匹林肠溶片以3分钱一片的价格引发关注。“三分钱一片的阿司匹林”是赔本买卖吗？
无论是医院“难开”进口药，还是“三分钱一片的阿司匹林”，都体现了在集采常态化开展的过程中，人们对药物选择权的在意。
选择权无法直接实现
现实中的选择，其实都是基于多种约束的，比如成本、收益。真正的选择权，是消费者考虑药效，考虑预算然后去选择。问题是，现在消费者是不懂药效的，而且，面对的价格又是医保报销后的部分价格。收益是盲目的，成本是有“公地悲剧”的，所以，所谓患者的选择权是无法直接实现的。
打个比方，让一个人不考虑成本，或者只出20%的钱，在宝马轿车和两轮电瓶车中选，那自然都选宝马轿车。这不是选择，这是送福利。
那么，一个办法是，只要是同一品种的药物，医保支付标准一致，更贵的药由患者自己支付，这是一个兼顾公平和选择权的办法。这也是一个最简单的办法。
进口原研药在公立医院淡出，很大程度上，这是药品集中带量采购（集采）带来的。2018年开始实行的集采，核心策略是“以量换价”。高价的原研药慢慢就清除出去了。有人就说，药效差不多，节约下来的钱可以支持中国原创药。钱节约下来之后，可以去报销另外一些病种，总体上拯救更多的人。
这种解释，逻辑上当然是成立的。但患者既不知道“药效是不是差不多”，也不知道“支持中国原创药，效率高不高”，更不知道“是否拯救了更多的人”。那么，不仅患者不能在单品种药物上进行选择，公众也无法在医保政策上选择。
集采制度当然有它的优势和好处，但还是有一些很明确的问题。第一，集采过度强调成本指标；第二，是一个粗放式管理办法。也就是说，这是医保局在既有的人力资源的情况下，给出的一个比较笼统的成本管理办法。
鼓励药企间在成本之外的竞争
媒体经常有“集采又节约钱了”的报道，但医保体系的KPI（关键绩效指标）与百姓对医保体系的评价都强调“集采节约钱了”，这是不正常的。
任何人都知道一分钱一分货的道理，医保监管制度，目的是提升医疗服务的质量，而不是一味降低价格。任何交易都不可能穷尽价格，一旦价格逼近边缘，必然伴随质量下降。这一点不管是DRG（疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具），还是集采制度，都不可不察。
所以，在把成本降下来的同时，还需强调效益指标。成本指标，必须有效益指标去制衡。
对药品而言，效益指标就是一致性指标。
2015年，中国改革药品审评审批制度，提高了仿制药标准，要求所有新批准上市仿制药都要与原研药质量疗效一致，衡量标准也由简单的活性成分类似的“药学等效”，提升为“生物等效”，并将其作为参与国家药品集采的门槛。这就是仿制药“一致性评价”。
不过，药品的临床疗效上的差异，有些并不能用生物等效性试验方法得出。这是当下一致性指标的欠缺之处。
更重要的是，一致性评价中，缺乏对药品长期稳定性和不同批次之间质量差异的验证，这可能导致随时间变化及不同批次生产的药品在质量稳定性上存在差异。通过一致性评价后，药企在实际生产中，基于工艺放大与成本考虑，还会有批量大小、温湿度控制、原辅料混合时长的调整，原辅材料供应商的替代更换等，这些也会使各批次药品的质量有波动。
这就要加强对企业生产过程的监督。保证每批次药品的质量和疗效，不能将一致性评价变为一次性评价。
在这当中，应该充分发挥药企的能动性、竞争性。比如，药厂包括原研药厂可以参与相互抽查，可以提出新的一致性指标，并通过向业界学界游说，作为疗效竞争的一部分。
2024年10月10日，国家药监局组织起草了《关于对药品、医疗器械质量安全内部举报人举报实施奖励的公告（征求意见稿）》。根据这个意见稿，为进一步发挥药品、医疗器械产业链内部监督作用，及时发现和控制药品、医疗器械安全风险，监管部门鼓励药企内部举报，最高可奖励100万。
这就是一个鼓励药企在成本之外竞争的一个办法。因为同处一个圈子，人事交叉，内部人举报制度就可以成为药企间相互监督的一个渠道，这就能促进药企间在成本之外的竞争。
集采的本质是管理费用低
集采制度的第二个问题就是，它实际上是一个通过粗放、集中管理来降低成本的方式，本质就是通过批发以降价。某种程度上DRG、集采都是一种低管理成本的方式。
但是，医疗行业因为其自身的特征，从来都是一个高管理成本的行业。
医生提供的服务，不管是中医的望闻切问、因人施治、对症下药，还是依据最新循证原则的西医的B超、CT检查、血液检测、会诊、治疗方案选择，本质都是信息。
医生的职责就是利用自己掌握的信息（专业知识），借助现代科技，帮助患者发掘身体信息，并作出正确的判断选择。医疗行业的本质，就是信息服务业。
在医疗服务中，医生天然具有信息优势，而患者处于一个信息不透明的状态，医患的信息是不对称的。
另一方面，医疗信息通常都存在不确定性，特别在一些前沿诊治中，更是如此。同时，医生救死扶伤，工作对象是人最宝贵的东西：健康与生命。这就意味着这是一个高度复杂、不确定性的行业。
这样的行业，管理成本一定是很高的。只有认识到需要提高管理成本，才能有更好的整体效率。
那么，逻辑上把医保经费更多地分摊到管理部分，增强人力，加强医保管理的颗粒度，虽然会增加管理的人力成本，但却能提高医疗开支的整体效率。
打个比方，一块钱，拿出3分钱来管理，剩下的9毛7，可能效率只有50%，实际效率4毛8。如果拿2毛钱来管理，看似剩下的只有8毛钱了，但在高效监督之下，可能发挥出80%的功效，实际效率6毛4。
竞争性医保公司才能实现选择权
那么，中国医保的管理成本应该是多少呢？我觉得这个问题应该由市场来回答。
在付出一定的管理成本之后，药物的选择就成为一种市场化的服务。这样消费者才有了真正的选择权。
在一些发达国家，看病后要找医保基金支付，必须先经过PBM（药品福利管理）审核通过，医生开的处方药价太高，或者是过度治疗就不能被通过。所谓的PBM是医疗服务市场中的一种专业化第三方服务，向商业保险机构、患者等支付方，提供针对医院和药房的监督管理和协调工作。
如果中国的医保体系是一个市场化的体系，有三四家国有医保公司可供居民选择。那么，在市场竞争的倒逼下，竞争性的医保公司会适度地放大管理体系的规模，并兼顾成本、疗效。
实际上，这对中国来说，并非新鲜事。从中国电信一家到现在三家鼎足，就是一个最好的先例。
在三家运营商竞争之中，消费者也不用懂，运营商自会提升效率。在这个过程中，多赢得以实现：消费者获得了选择权，而且中国的网络、电信可以说是所有国企提供的公共服务中最好的；中国的电信事业也得到了大发展。
一个竞争性的医保，必然会把那些低效药物推出自己的体系。这是他们扩大利润的逻辑必然。比如，一块钱一颗，理论上吃两颗就能好，但实际吃十颗才能好，实际花费10元；另一种药，3块钱一颗，吃两颗就能好，实际花费6元。前者必然会被医保公司淘汰。
再比如，医保公司也会因为病人情况而给出相应的药品清单，甚至出现医生处方的再审核。这都会推高医保的管理成本。但正如前面所说，从总盘子里拿出更多管理费用，从总体上会推高中国医保资金的利用效率。
国企之间的竞争，是中国社会主义市场经济的一个好经验。这个经验在医保行业也是适用的。
撰稿 / 刘远举（专栏作家）
编辑 / 迟道华
校对 / 杨利
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