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案情简介
2021年7月6日，某公司为其88名员工在甲保险公司处投保“某团体意外伤害保险”，吴某系被保险人之一。合同约定的保险期间为2021年7月7日至2022年7月6日，意外伤害保额为50万元。合同第五条免除责任部分以字体加黑的形式载明：“被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车本公司不负交付保险金责任……”某公司法定代表人苏某在保险合同上签字并加盖了公章。
2021年12月14日，案外人王某驾驶重型半挂牵引车超越顺行的吴某（未取得机动车驾驶资格）驾驶的无牌二轮摩托车时将其刮倒，造成吴某当场死亡、车辆损坏的交通事故。事故发生后，交警部门出具《道路交通事故认定书》认定王某负事故全部责任，吴某无事故责任。事故发生后，吴某近亲属吴甲、张乙诉至法院，请求判令甲保险公司支付意外保险理赔金50万元。
法院审理
法院经审理认为，本案的争议焦点是甲保险公司应否向原告支付保险理赔金。吴某所在公司为其88名员工在甲保险公司处投保了团体意外伤害险，吴某系被保险人之一。该团体意外伤害保险合同成立并有效，双方均应当按照保险合同约定全面履行保险义务。案涉保险合同第五条责任免除部分载明被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或残疾的本公司不负交付保险金责任......该表述应当理解为被保险人因酒后驾驶或无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车等原因导致事故发生的，才免除保险公司的赔偿责任。
根据《道路交通事故认定书》，王某负事故全部责任，吴某无事故责任，因此案涉事故的发生并非因吴某无证驾驶导致。甲保险公司以该免责条款主张免赔，缺乏事实依据。吴某的事故发生在保险期间，其因交通事故死亡属于意外事故造成的人身伤害，故吴某近亲属请求甲保险公司依据涉案“某团体意外伤害保险”支付意外保险理赔金50万元的诉求，法院依法予以支持。
法官说法
人身保险合同中格式条款众多，尤其对于免责条款的理解，也易发生不同理解。当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。我国法律尚未规定保险赔偿的“近因规则”，但在司法实践中，被保险人因交通事故导致身故或残疾的，需要分析导致其身故或残疾的成因。如果交通事故认定书未将被保险人的违法行为认定为事故成因，而是对方违规驾驶机动车所导致的事故，那么，即使被保险人本身存在违法行为，也不能适用免责条款，保险公司也不能免除其应当承担的保险责任。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
《中华人民共和国保险法》第十二条第一款 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
《中华人民共和国保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
来源：沂南法院
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