近日,北京市朝阳区应急管理局公开《上海展冀环境有限公司“9·15”一般起重伤害事故调查报告》,事故造成2人死亡,直接经济损失约650万元。莒南县宝春膜结构工程有限公司等涉事企业及其负责人被建议处罚。

2024年9月15日16时许,在朝阳区南四环东路86号院内一起重作业现场,发生一起起重伤害事故,造成2人死亡。

经调查认定,上海展冀环境有限公司“9·15”一般起重伤害事故是一起因作业人员违章作业,事发单位以包代管、安全管理工作缺失造成的生产安全责任事故。

事发单位基本情况

1.上海展冀环境有限公司(以下简称“展冀公司”)。注册地址为上海市金山工业区亭卫公路6495弄168号5幢1楼5424室。经营范围:膜结构,钢结构设计制作安装等。具备建筑机电安装工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、环保工程专业承包三级等建筑业资质。

2.莒南县宝春膜结构工程有限公司(以下简称“宝春公司”)。注册地址为山东省临沂市莒南县大店镇峰山社区峰山后村15号。经营范围:膜结构工程、钢结构工程安装施工。

经调查,宝春公司不具备劳务分包及设备组装安装相应资质。

事故发生经过及人员伤亡情况

(一)事故发生经过

2024年9月15日16时许,在小红门再生水厂内C系列初沉池东侧,宝春公司作业人员韩某伟、韩某科指挥流动式起重机司机王某辉起重一个大型风管架,且韩某伟、韩某科始终位于风管架旁进行指挥。在起重过程中,风管架南端绑扎的吊装带突然断裂,导致架体失稳,并引发北端绑扎的吊装带断裂,风管架坠落地面后向东翻滚90度,将正处于架体东侧的韩某伟,韩某科砸伤。

(二)应急救援情况

事故发生后,韩某春指挥王某辉将风管架吊起,并要求现场人员拨打了“120”急救电话。

16时30分许,“120”急救人员到场确认韩某伟,韩某科已死亡。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成2人死亡。

1.韩某科,男,33岁,山东人,宝春公司作业人员;经鉴定,韩某科符合重度颅脑损伤死亡。

2.韩某伟,男,43岁,山东人,宝春公司作业人员;经鉴定,韩某伟符合创伤性休克死亡。

事故直接经济损失约650万元,其中含赔付死者家属364万元。

事故原因分析

综合相关调查结论,认定本起事故直接原因是:在设备组装过程中,现场人员违章开展起重作业,在起重过程中吊装带发生断裂,导致大型风管架落地后发生翻滚将韩某伟、韩某科二人打击致死。

(一)直接原因分析

事故调查组聘请国家起重运输机械质量检验检测中心对事故进行了技术分析。

经鉴定,事发时所使用的两根吊装带及现场抽检的一根吊装带均不合格。其中事发时所使用的两根吊装带无标识,且外观存在擦伤、局部磨损、割口、编织层之间的缝合线断开的情况。抽检的吊装带破断力为116.8kN,低于6倍极限工作载荷300kN。

展冀公司、宝春公司在作业现场使用不合格的吊装带;韩某伟、韩某科在未经过起重作业指挥信号的培训、不具备司索信号工资格的情况下违章指挥起重作业;王某辉在可以目视起重过程,大型风管架旁人员未离开危险范围的情况下,违章进行起重作业。在起重过程中,南侧、北侧捆扎的吊装带依次发生断裂,导致大型风管架落地后向东侧发生翻滚,将韩某伟、韩某科击打致死。

(二)其他可能因素排除

公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况,排除人为故意刑事案件嫌疑。

(三)间接原因分析

1.施工组织混乱。展冀公司将设备组装安装工作以包代管全部交由宝春公司负责,且未制定起重作业专项计划、未明确起重作业的指挥人员、未对流动式起重机进行统一管理,导致韩某伟、韩某科、王某辉擅自开展起重作业。

2.安全管理缺失。展冀公司、宝春公司主要负责人对作业现场安全管理工作失管失查,未确保所使用的吊装带质量合格;未开展隐患排查治理工作,未及时发现并消除使用不合格吊装带且违章进行起重作业的生产安全事故隐患。

3.安全教育培训不到位。展冀公司、宝春公司未教育和督促作业人员严格执行施工方案和安全操作规程,未将相关安全技术要求向作业人员进行详细说明,未对王某辉进行安全教育培训,致使韩某伟、韩某科、王某辉安全意识淡薄,违章进行起重作业。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列人员及单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

韩某伟、韩某科违章指挥起重作业,导致事故发生,对事故发生负有直接责任。鉴于韩某伟、韩某科已经死亡,故不再追究其责任。

(二)建议移送司法机关处理的人员

1.王某辉,男,群众,起重机司机,负责流动式起重机操作。违反安全管理规定,在可以目视起重过程,大型风管架旁有人员未离开危险范围的情况下,违章进行起重作业,对事故发生负有直接责任,涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,建议由公安机关对其立案侦查。

2.韩某春,男,群众,宝春公司总经理,负责事发项目具体作业及现场人员管理工作。违反安全管理规定,使用不合格的吊装带开展起重作业,导致起重过程中吊装带断裂,对事故发生负有直接责任,涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,建议由公安机关对其立案侦查。

3.刘某琦,男,群众,展冀公司现场负责人,负责事发项目全面工作。违反安全管理规定,未对作业现场所使用的吊装带进行检查,使用不合格的吊装带开展起重作业,导致起重过程中吊装带断裂,对事故发生负有直接责任,涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,建议由公安机关对其立案侦查。

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.韩某春,男,群众,宝春公司总经理,负责公司全面工作。对事发项目的安全管理工作失管失查,使用不合格的吊装带开展起重作业,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时发现并消除使用不合格吊装带并违章开展起重作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由朝阳区应急管理局给予韩某春处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.朱某兵,男,群众,展冀公司总经理,负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责,未审核宝春公司相关资质,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时发现并消除使用不合格吊装带并违章开展起重作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由朝阳区应急管理局给予朱某兵处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.宝春公司。对作业现场安全管理工作失管失查,未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术措施、管理措施,及时消除使用不合格吊装带并违章开展起重作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由朝阳区应急管理局给予宝春公司罚款的行政处罚。

4.展冀公司。作业现场组织混乱,将事发项目以包代管交由宝春公司负责,未制定起重作业专项方案,未审核吊装设备租赁情况,未对所租赁的吊装带进行检查,未对王某辉进行安全培训教育。未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术措施、管理措施,及时发现并消除使用不合格吊装带并违章开展起重作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款、第四十九条第一款的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由朝阳区应急管理局给予展冀公司罚款的行政处罚。