文∣杨子 编丨灰灰
本月初，公安部召开新闻发布会，通报了去年保险诈骗犯罪专项打击行动的成绩单——
依法立案查处保险诈骗犯罪案件1400余起，打掉职业化犯罪团伙300余个，涉案金额累计15亿余元。
7个月的时间，取得如此战绩，成果巨大。但如果从另一个角度看，这个成绩单其实也说明，保险诈骗仍十分猖獗。
实际上，长期以来，行业与保险诈骗的斗争从来没有停歇过，“道高一尺魔高一丈”的戏码不断上演。斩尽保险诈骗之“魔”，一直为行业孜孜以求。
那么，行业在打击保险诈骗方面有些什么进展？目前的保险诈骗有哪些新的发展态势？对未来行业在打击保险诈骗有什么意见建议？
以下，本文将就上述问题，作出回顾和思考——
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-Insurance Today-
盘点过去十二年打击保险诈骗专项行动
每次都成果巨大
涉案金额从过亿元到15亿元
事实上，通过开展专项行动打击保险诈骗犯罪的方式，一直为行业所高度重视。在保险业的不同监管阶段，监管机关都曾与公安机关联合开展过打击保险诈骗的专项行动。
比如：
——前保监会与公安部联合打击保险诈骗的专项行动
2012年，前中国保监会下发了《关于配合公安机关开展“破案会战” 严厉打击保险领域违法犯罪行为的通知》（保监厅发〔2012〕12号），以配合公安机关3月1日至8月31日的“破案会战”行动。
很多地方的行业协会与公安机关联合成立了反保险诈骗办公室；制定了《反诈骗实施细则》和《反诈骗举报奖励办法》；统一收集行业欺诈线索，对线索进行串并后移送公安经侦部门。
活动过程中，保险业共向公安机关移送线索1千余条，涉案金额1.6亿多元；全国保险诈骗案件立案1300余起，破案近1100起，打击处理人数500余名。
在前保监会时期，一些地方局还多次与公安机关合作开展诸如“车险反欺诈专项行动”、“安宁行动”等针对保险诈骗犯罪的专项打击行动。
——前银保监会与公安机关联合打击保险诈骗的专项行动
2019年6月开始，前中国银保监会与公安部联合开展“护航2019”反保险欺诈专项行动，并且连续两年联合开展反保险欺诈专项行动。
全国保险业共向公安机关移送欺诈线索28005条，公安机关立案千余起，涉案金额近6亿元，抓获犯罪嫌疑人近2000人。
——国家金融监管总局与公安部门联合打击保险诈骗的专项行动
2024年4月26日，金融监管总局与公安部联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自2024年4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击。
湖南等多个省份，金融监管部门与公安机关还联合成立了保险反欺诈中心。
先后发起全国集群战役40余次，依法立案查处保险诈骗犯罪案件1400余起，打掉职业化犯罪团伙300余个，涉案金额累计15亿余元。
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-Insurance Today-
单靠行业一己之力难奏效
公安参与的跨部门联合行动是有效机制
从各监管阶段保险与公安跨部门联合开展打击保险诈骗专项行动的情况和效果看，这种联合行动是一种行之有效的良好机制，具有不可替代的行动优势。
首先，这种机制的优势表现在公安机关在执法方面具有很高的权威性,对于不法分子能够起到很强的震慑作用。
而如果单靠保险机构与保险监管机关打击保险诈骗，会受到诸多限制，有较大的局限性。
比如早期在保险行业内部，也曾经组织过多次行业内的联动，像2006年11月人保财险、太平洋财险等七家保险公司的在京分公司联合启动“打击骗赔百日行动”等等，由于缺乏公安的介入合作，这类行动效果难尽人意。
二是打击保险诈骗在各个监管时期都受到保险监管机关高度重视，对打击保险诈骗始终呈现高压态势。
各个时期保险监管机关始终将打击保险诈骗作为净化保险市场生态、维护保险市场的正常秩序、切实维护消费者合法权益的重要工作。对保险诈骗始终都保持了零容忍的高压态势，常抓不懈。
三是打击保险诈骗的专项行动，发挥的成效越来越好，成绩显著。
从一方面看，这主要是行业和公安机关的办案效率、破案方式不断优化的结果，特别是保险反欺诈情报中心、大数据反保险欺诈等新技术手段的运用，功不可没。
但从另一方面看，打击保险诈骗专项行动“战果”越来越大也说明保险诈骗作为保险行业的“毒瘤”，本身具有扩散效应，保险诈骗无论从规模、发案领域还是作案手段，都处在进一步发散的过程中。
毕竟，了解行业的人都知道，受到打击的那些保险诈骗，对于实际存在的保险诈骗，可能实际上只是九牛一毛。
3
-Insurance Today-
保险诈骗花样翻新
车险意外险雇主责任险成诈骗高发区
尽管打击保险诈骗的行动从未停止，但保险诈骗的花样却也在不断翻新。从近年保险诈骗案件的情况看，除了传统的保险诈骗手段和方式外，也有诸多新的动向。
从查获的保险诈骗案件看，犯罪团伙贯穿投保、经纪、理赔业务全流程。保险诈骗的职业化、团伙化特征已十分显著。
去年公安机关的集中行动，7个月时间打掉保险诈骗职业犯罪团伙300多个。
诈骗团伙成员的职业涉及汽修、医疗、鉴定、评估全环节，人员涉及投保人、被保险人、受益人，以及保险中介、理赔定损、医疗鉴定、汽车修理等全链条。
还有不少案件，不法分子与行业、机构内部人员勾结作案，形成“窝案”“串案”。哪些险种是高发区？
①车险仍是诈骗重灾区，且出现新的欺诈方式
据有关方面估计，车险欺诈在保险欺诈中占比高达80%，涉案金额保守估计达每年200亿元以上。
车险一直是诈骗重灾区。这与汽车的普及以及交通事故的频发性有直接关系。
车险保险诈骗主要是三种类型：
发生事故后扩大损失型诈骗、事故后临时起意型诈骗（如酒驾顶包）、专业团伙诈骗。
但从近年的情况看，车险诈骗出现了从传统领域向新兴险种蔓延的趋势。通过车衣险进行诈骗就是一种值得行业高度重视的新诈骗方式。
比如：
广东的罗某为首的犯罪团伙先给作案车辆装上所谓高价汽车车衣，团伙成员先后故意撞车328次，累计骗取赔款900余万元。
这类诈骗方式在全国很多地方都有发现。
②人身意外伤害保险诈骗十分突出
通过人身意外险实施诈骗历来被诈骗分子垂青，因为其交费低廉，“投入产出比高”。
近几年，意外险成为线上销售的热门险种，这也为犯罪分子实施保险诈骗提供了便利。
天津打击保险诈骗犯罪中心通过大数据模型，在18个省份追踪就发现一大批意外险诈骗嫌疑人，涉及各层级保险机构211家，总案值近亿元。最终精准锁定原个人代理人马某、任某团伙。
③雇主责任险成为保险诈骗新的高发区
公安部公布的保险诈骗专项打击十起典型案例中，有3例是借助雇主责任险实施欺诈，是出现频率最高的险种，且涉案金额均超过千万元。
近年上海公安机关就打掉了8个雇主责任险诈骗团伙，抓获30名犯罪嫌疑人。
其作案手段通常是，通过向高危行业企业销售雇主责任险，并结合“阴阳”工伤赔付协议、伪造银行转款凭证、重复投保理赔等手段骗取保险赔款。
④运费险、退货险等新型险种保险诈骗频发
福建某犯罪团伙以某电商售后平台为依托，在多地假扮售后服务商、供应链企业等不同角色虚构退换货等方式，对该电商旗下财险公司实施诈骗，涉案300余万元。
在小红书等平台上，有不少博主教大家如何“薅运费险羊毛”。
声称一天买一万单，一单赚取运费险差价4元，单日可获利4万元，一个月可达120万，一年可赚过千万。
4
-Insurance Today-
反保险诈骗是一个世界难题
国内保险反诈骗经验：系统工程的持续推进
反保险诈骗是一项系统工程。
由于保险诈骗以保险合同作为掩护，诈骗行为与意外事件从外在形态上难以辨识，隐蔽性极强，因此，从世界范围看，其犯罪黑数都极高。
如何筑牢反保险诈骗的防火墙，是一个世界难题。
从这些年我国反保险诈骗的情况看，在长效治理体系的建设上，取得了多方面的进展。
①在立法层面，为保险诈骗罪单独立法
在1995年前，我国并未设立单独的保险诈骗罪。
对于保险诈骗行为，都是在诈骗罪下进行定罪量刑。
但实际上，保险诈骗罪比之于一般的诈骗，具有更大的危害性。
它不仅侵害保险人的财产所有权，更是侵害保险业正常的经营秩序，侵害的客体属于复杂客体。
1995年6月，全国人大常委会发布《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》，首次规定了保险诈骗罪。
在1997年修订刑法时，在《刑法》第一百九十八条专门规定了保险诈骗罪。
诈骗罪属于侵犯财产罪大类，而保险诈骗罪属于破坏社会主义市场经济秩序大类。从而确立了保险诈骗罪更重的社会危害性。
②将反保险诈骗作为监管机关的重要职责，出台反保险诈骗行业指引
国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施，预防、发现和处理保险欺诈，指导和监管保险机构如何开展反保险欺诈工作。
2018年2月，中国保监会印发了《反保险欺诈指引》并于2018年4月1日起施行。
《指引》初步构建了保险行业欺诈风险管理规范和反欺诈技术标准，明确了保险机构承担欺诈风险管理的主体责任，明确了各单位在反欺诈协作配合机制中的职责。
2024年7月，金融监管总局下发了《反保险欺诈工作办法》。
《办法》明确了“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。
《办法》明确了保险机构应定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管机构报告的要求；明确了政策性保险欺诈风险管理的特别要求；明确了核保端和理赔端风险信息核验要求。规范了大数据反欺诈基本流程和各参与主体的职责。
更重要的是，《办法》明确了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等反欺诈协作要求。
但无论是《指引》还是《办法》，其宣示性质都较为明显，难以确保落地。
③推动大数据反保险欺诈工作的开展
中国保信于2016年就开发了全国车险反欺诈信息系统，于当年11月28日正式上线。首次实现以行业共享信息为依托的反欺诈模型应用。
自2019年10月起，前中国银保监会联合公安部在浙江、安徽、江西、山东、宁波、青岛开展大数据反保险欺诈试点，创新运用大数据等新技术手段防范保险欺诈风险、打击金融犯罪行为，取得初步成效。
试点头一年，试点6省（市）共向公安机关移送保险欺诈线索545条，立案近200起，涉案金额1亿余元。
2021年3月，前中国银保监会发布《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》及《大数据反保险欺诈手册》（2021版）。
借助全国保单信息平台，针对车险、意健险、农险、保证保险等重点领域，组织开展欺诈线索筛查、串并、移送，进一步健全制度机制和信息服务保障，深入推进大数据反保险欺诈工作。
④组建行业级反保险欺诈情报中心
2021年监管部门指导中国银保信筹建行业级反保险欺诈情报中心，目前已经具备了支持全国反保险欺诈数智化工作模式的基本条件。
全国多地还还成立了地方性的打击保险诈骗犯罪中心。由公安、监管、银保信、行业协会建立四方联动机制，构建起保险诈骗查打新模式。
⑤打击保险欺诈犯罪列入保险新国十条
2024年9月，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（国发〔2024〕21号）。
在第四部分“严肃整治保险违法违规行为”中，明确写入了“坚决打击保险欺诈犯罪”的内容。
后记
扎牢篱笆的几点思考建议
保险业的发展过程，从某种角度看，是打击保险诈骗的过程。
保险诈骗的存在，实际上与行业存在这样那样的漏洞密切相关。反保险诈骗的过程，也是保险行业风险防范能力提升的过程，是促进保险行业由粗放经营向专业化精细化经营的过程。面对无孔不入的保险诈骗，保险行业如何把篱笆扎的更牢？思考建议如下：
一是要尽快完善保险诈骗相关的刑事立法
我国关于保险诈骗的刑事立法严重滞后，对保险诈骗的认知还停留在三十年前。
保险诈骗的行为主体局限于投保人、被保险人、受益人；对保险诈骗的行为认定局限于简单的五种情形；保险诈骗的客体仅限于骗取保险金。
过于简单的保险诈骗界定与现实中光怪陆离的保险诈骗主体和行为方式完全不对称。
很多新型的保险诈骗方式在打击时缺乏法律依据。
由于保险诈骗的立法滞后，有些保险诈骗行为，在作出有罪判决后甚至难以获得舆论的支持。
比如某地对一起利用航空延误险骗赔300多万的案件进行了判决，但在法律界引发了极大的争论，很多法律界人士认为根据现有的保险诈骗立法规定，不应认定利用航班延误险获赔的行为有罪。
二是必须扭转一些基层机构受制于内部考核忽视承保和理赔质量的行为
由于基层人员受制于严格的内部考核，重业务规模、轻风险防范,核保不严、低值高保等问题仍较普遍存在。
比如车险领域中一直存在将豪车低值高保人为制造事故骗赔的大案，其实这类案件，只要不贪图保费按实际价值承保，就能杜绝骗赔案。
但低值高保的问题，却成为了行业一道永远迈不过去的砍。
在理赔方面，一些基层机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间。
三是必须增强保险机构的风险识别技术和欺诈风险管控机制
保险诈骗案件种类多，涉及的环节多，链条长，而大多数保险机构都没有专门的反欺诈部门。
承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成统一有效的反欺诈机制。
很多保险公司尚未建立起反欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案件。
关键岗位人员管控薄弱，甚至不时出现核保、理赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗赔的闹剧。
四是必须改变反欺诈大数据难以被基层使用的局面
保险行业已经建立了与反保险欺诈相关的大数据，但这些大数据很难被基层机构所使用。
保险机构在防范超额保险、重复投保、多家索赔等行为时，都需要借助行业大数据，但这些大数据都掌握在特定的机构，基层机构根本无权使用。
各省上报的业务数据，本省的行业协会和保险机构都无法自主查询，大数据的作用主要停留在理论层面。
打击保险诈骗并不能单纯依靠几年一次的专项行动，而必须让防诈骗机制融入到基层的日常承保和理赔之中，才能真正有效地防范保险诈骗。
而现在的现实是：大量假赔案只能依靠知情人举报和公司内部核查发现,通过行业信息共享发现的比例极低。
五是要优化行业与公安司法机关的合作与联动
公安机关受理案件的线索主要来源于受害保险公司的报案。
但面对保险犯罪跨机构、跨地区、跨行业的新趋势，保险机构受制于自身的调查取证权利能力，有效发现保险诈骗线索的能力仍十分有限。
如果不是处于专项行动期间，保险机构事实上还存在立案难的问题。
查处保险诈骗还存在费用支出和沉没成本等问题，行业内部在面对查处团伙诈骗时，不愿意出头只愿意搭顺风车的观望心态也严重妨碍保险诈骗的治理成效。
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