近期，广西、河南、辽宁、黑龙江等多个省份医保局纷纷发布征求意见稿，涉及定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则。
以黑龙江省为例，黑龙江省医保局发布了《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）（征求意见稿）》（以下简称《细则》），这份文件将于2025年3月1日起正式施行，有效期为3年。
图｜网络
《细则》背景与目的
医保基金是老百姓的“救命钱”，但近年来医保基金使用环节的违法违规行为时有发生。为了加强医保基金的管理，规范定点医药机构相关人员的行为，国家医保局联合多部门发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，并于2025年1月1日起正式施行《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》。这一系列新规旨在通过“驾照式记分”管理，将监管触角延伸至具体责任人，精准打击医保基金滥用行为。
《细则》重点对象与管理内容
此次新规的适用对象主要包括两类，一类是医疗机构专业技术和基金管理人员，另一类为定点零售药店人员。
对于定点零售药店人员而言，《细则》中明确了，适用对象为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）、执业药师。
【主体责任】定点医药机构压实主体责任，动态维护本机构相关人员登记备案信息，形成“一医一档”。建立内部管理制度，落实对相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训。鼓励定点医药机构将相关人员记分管理情况与年度考核、职务职称晋升、评先评优等相挂钩。
【服务协议管理与绩效考核】 县级以上人民政府医疗保障经办机构应当完善定点医药机构绩效考核机制，加强定点医药机构服务协议管理、医保基金审核结算管理和相关人员医保支付资格管理，制定完善相关人员服务承诺书、记分处理通知书等文书，做好记分管理、信息核查等工作，并合理设置考核指标，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围，考核结果与服务质量保证金挂钩。
一、记分管理
记分周期：相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，不因其执业或就业机构的变更而发生变化。
记分标准：根据违规行为的性质和严重程度，一次记分分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四个档次例如，强迫或教唆他人违法违规、拒不配合检查、存在主观故意且拒不改正的行为，将会被从重记分。具体内容参见《细则》。
于记分处理，经办机构、定点医药机构应当根据记分结果，对相关人员采取以下措施：
图｜网络
二、登记备案与档案管理
定点医药机构需要压实主体责任，动态维护本机构相关人员的登记备案信息，形成“一医一档”。这意味着个人信息、执业情况以及医保服务行为都将被详细记录，并作为医保支付资格管理的重要依据。
三、内部管理与培训
文件中鼓励定点医药机构建立内部管理制度，落实对相关人员的管理要求，并开展医疗保障相关法律法规和政策的培训。这不仅是对药师的要求，也是药店自身规范管理、防范风险的重要举措。
修复与恢复机制
文件中并非一味地惩罚，也为相关人员提供了修复和资格恢复的具体规定。其中，相关人员在违规后积极改正，并主动参与本机构的医保管理工作，县级以上人民政府医疗保障部门可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。在一个记分周期内，累积最高减免记分6分，或者缩减暂停、终止期限6个月。
对药师的影响与应对
影响
职业风险增加：新规实施后，药师的违规成本大幅提高。一旦出现违规行为，不仅会面临暂停或终止医保支付资格的处罚，还可能影响到个人的职业声誉和发展。
工作要求提高：药师需要更加熟悉医保政策和法规，严格遵守医保服务规范，确保每一项服务都符合要求。同时，还需要积极参与药店内部的医保管理工作，提升自身的专业素养和管理能力。
行业竞争加剧：随着医保支付资格管理的加强，那些合规经营、管理规范的药店将更具优势。而那些存在违规行为的药店可能会被市场淘汰，这将促使整个行业更加注重质量和信誉，竞争也将更加激烈。
应对措施
加强学习：药师要主动学习医保政策法规，了解新规的具体内容和要求，确保在日常工作中能够准确执行。可以通过参加培训课程、阅读政策文件、咨询专业人士等方式，不断提升自己的政策水平。
规范服务：在为参保人提供服务时，严格遵守医保服务规范，做到合理用药、合规销售。同时，要加强对药品质量的管理，确保药品的安全性和有效性。
积极参与管理：主动参与药店内部的医保管理工作，协助药店建立和完善内部管理制度，落实医保政策要求。通过积极参与管理，不仅可以提升自己的职业价值，还可以为药店的发展贡献力量。
建立诚信意识：新规强调了诚信的重要性，药师要树立诚信意识，自觉遵守法律法规和职业道德，做到诚实守信、合法经营。只有这样，才能在医保支付资格管理的新环境下，赢得患者的信任和市场的认可。
*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读
热门跟贴