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这个病例值得思考

撰文：蓝鲸晓虎

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入院前两天，一名47岁女性患者突然出现右侧视野障碍，表现为双侧视野右侧出现暗点，并逐渐扩大，形成闪烁边缘。视觉障碍持续约15 min后完全缓解，随后出现双侧前额钝痛，伴恶心。患者在头痛中入睡，醒来后头痛消失。次日晚上患者再次出现类似症状。其头痛特点为中度疼痛，日常体力活动时加重。患者无偏头痛病史，未服用任何药物；诉近3个月来经量过多、持续疲劳。

入院当天，患者出现一过性右侧同向性偏盲，以及右上、下肢的无力和麻木。体格检查发现结膜苍白，神经检查发现右上肢轻度无力。未观察到残留的视野异常。

实验室检查显示缺铁性贫血（IDA）：血红蛋白52 g/L，平均红细胞体积61.4 fL，平均红细胞血红蛋白含量25.4 pg，血小板计数625×109/L；血清铁90 μg/L，铁蛋白36 ng/L。D-二聚体0.76 μg/L和CA-125 22.4 U/ml，均在正常范围内。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶原Ⅲ均为阴性。

脑磁共振弥散加权成像（DWI）显示多发性梗死，主要位于左半球（图1）。磁共振血管造影（MRA）未显示颈动脉或颅内动脉狭窄或闭塞证据。心电图、经胸超声心动图和颈动脉多普勒超声检查均未发现任何血栓形成。

图1.入院时行脑部磁共振成像示左半球分水岭区存在多处急性梗死[1]

腹盆腔CT显示存在多个子宫肌瘤（图2），怀疑是出血的原因。

图2.腹盆腔CT（矢状面）示多发子宫肌瘤[1]

给予依达拉奉治疗，但由于贫血和月经量过多，未使用抗血栓药物。在数天内缓慢输注了6个单位的红细胞以纠正贫血。患者的神经症状在第5天得到缓解，并于第9天出院。出院时血红蛋白105 g/L，血小板420×109/L。

随后，妇科医生对子宫肌瘤进行了治疗，患者在未使用抗血小板药物的情况下，未再出现类似偏头痛的发作或卒中。我们认为，由子宫肌瘤出血引起的IDA继发的血栓栓塞是导致从类似偏头痛的头痛开始的一系列神经系统综合征的原因。

偏头痛与卒中存在密切联系

偏头痛是最常见的原发性头痛，是一种慢性神经血管性疾患，成年人口患病率为10%~15%。偏头痛与脑梗死是临床上常见的两种神经血管性疾病，具有共同潜在的病理生理过程。偏头痛与脑梗死风险增高有关，并且被认为是特定群体中脑梗死的独立危险因素[2]。根据《头痛疾患国际分类》（The International Classification of Headache Disorders）第3版[3]，本例患者的头痛符合先兆偏头痛的诊断标准。

先兆偏头痛与缺血性卒中相关。偏头痛相关脑梗死可以分为3类：

1.在先兆偏头痛的发作过程中出现脑梗死，这一类被认为是真正意义上由偏头痛导致的缺血型脑卒中，称作偏头痛性脑梗死，以后循环受累为主。

2.其他原因所致的脑梗死，但临床表现类似先兆偏头痛，如大脑后动脉区域脑梗死的患者常表现为偏头痛样发作。

3.其他原因导致的脑梗死和偏头痛共存。

偏头痛诱发脑梗死的可能诱因

偏头疼尤其是有先兆偏头痛是缺血性脑卒中的危险因素。偏头痛诱发脑梗死的机制可能与血管壁损伤、血小板活化和聚集、炎症有关。

先兆偏头痛发生时，机体释放血管活性肽和一氧化氮等血管扩张剂，同时也释放内皮素、5-羟色胺、血清素等血管收缩剂[4,5]。因血管扩张剂的生物利用度偏低，使血管收缩作用大于血管舒张作用。脑血管收缩导致血流阻力增加，流速减慢，进而减少颅内供血量。偏头痛发作时，除引起颅内血流量减少外，也导致脑血栓形成风险升高。

偏头痛样发作的可能诱因

脑缺血引发偏头痛样发作亦较为多见，常见于动脉夹层分离、脑内局部持续性低灌注引起的脑血管闭塞，特别是大脑后循环梗死。其机制可能与微栓子及脑内局灶性、短暂性缺血缺氧导致大脑皮层兴奋性增高有关[6]。

实验研究表明，微栓子所导致的局部、轻微且短暂的缺血能在不产生梗死灶的情况下触发皮层扩散性抑制（CSD）。CSD可能通过激活血管周围的三叉神经传入纤维而引起头痛症状[7]。在本例中，微栓塞可能最初在没有导致梗死的情况下引发了CSD，而随后较大的血栓栓塞可能导致多灶性梗死。

▍短暂性脑缺血发作引起的后循坏缺血、梗死

微栓子可在不引起梗塞的情况下触发CSD，低于卒中阈值的大脑短暂性缺血缺氧可导致偏头痛的发作。由于患者无偏头痛病史，结合头痛反复、短暂性发作，初步考虑其是由短暂性脑缺血发作（TIA）引起。既往研究[8]显示，TIA发作时，9.1%的患者合并新发无先兆偏头痛，0.8%合并先兆偏头痛，均与后循环TIA使枕叶发生一过性缺血有关。

▍IDA引起动脉微血栓

本例患者有IDA病史，IDA可诱发缺血性卒中，其机制[9]可能包括因红细胞体积减小导致的红细胞变形能力降低、IDA继发的血小板增多症以及贫血性缺氧导致的局灶性缺血，以皮质下边缘区为主。此外，IDA还可引起动脉内膜增生，导致动脉系统血栓形成，尤其是颈动脉血栓形成。

尽管既往有报道子宫肌瘤与脑栓塞相关[10]，但由于本例患者D-二聚体和CA-125未升高，因此排除子宫肌瘤相关的凝血异常。

微栓塞导致偏头痛的机制：皮层扩散性抑制

▍血小板增多

IDA患者常出现反应性血小板增多，血小板释放的血清素会引起偏头痛[11]。所以，在本病例中，反应性血小板增多可能是导致偏头痛样发作的原因。尽管目前尚无反应性血小板增多导致类似偏头痛的报道，但头痛是骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）患者的常见并发症[12]。

参考文献：

[1].Oryu K, Kato Y, Mochizuki Y, et al. Multiple Cerebral Infarcts Due to Severe Anemia Preceded by Migraine-like Headache with Aura. Intern Med. 2025;64(1):137-139.

[2].Ravi V, Osouli Meinagh S, Bavarsad Shahripour R. Reviewing migraine-associated pathophysiology and its impact on elevated stroke risk. Front Neurol. 2024;15:1435208.

[3].Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.

[4]. Spalice A, Del Balzo F, Papetti L, et al. Stroke and migraine is there a possible comorbidity? Ital J Pediatr. 2016;42:41.

[5]. Tietjen GE. Circulating microparticles in migraine with aura: cause or consequence, a link to stroke. Cephalalgia. 2015;35(2):85-87.

[6].翟菲菲.老年偏头痛样视觉先兆5例并文献复习[D].山东大学,2014.

[7].Dalkara T, Nozari A, Moskowitz MA. Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Lancet Neurol. 2010;9(3):309-317.

[8]. Lebedeva ER, Guarri NM, Olesen J. Headache in transient ischemic attacks. J Headache Pain. 2018;19(1):60.

[9].Chang YL, Hung SH, Ling W, et al. Association between ischemic stroke and iron-deficiency anemia: a population-based study. PLoS One. 2017;12(1):e0170872.

[10]. Higuchi E, Toi S, Shirai Y, et al. Recurrent Cerebral Infarction Due to Benign Uterine Myoma. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019;28(1):e1-e2.

[11].Borgdorff P, Tangelder GJ. Migraine: possible role of shear-induced platelet aggregation with serotonin release. Headache. 2012;52(8):1298-1318.

[12]. Shimoyama T, Yamaguchi H, Kimura K, et al. Clinical characteristics and management of headache in patients with myeloproliferative neoplasms. Front Neurol. 2022;13:1051093.

责任编辑：老豆芽

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