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缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。在我国脑血管病住院患者中，约83%为缺血性卒中，年复发率约为9.6%~17.7%。有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段[1]。随着研究进展，世界范围内缺血性卒中二级预防领域增加了丰富的循证医学证据，尤其是抗血小板治疗在二级预防中的应用方面更是取得了长足进展。如何针对不同卒中患者的病因与病情严重程度，在多临床场景下为患者制定合理的个体化抗血小板治疗方案？为此，医学界有幸邀请到四川大学华西医院吴波教授，就卒中二级预防进展以及抗血小板治疗在二级预防中的合理应用进行深入探讨。

卒中二级预防大有可为，抗血小板治疗取得长足进展

缺血性卒中具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率等特点。中国的卒中调查数据分析显示1年卒中复发率约为8.2%~16.0%，5年卒中复发风险高达41%[2]。卒中再次发作可导致已有的神经障碍加重，死亡率也会明显增加。有研究观察到，复发性卒中是卒中首发后5年内出现死亡、住院和残疾等不良结局的最重要预测因素之一，复发性卒中患者死亡或严重致残风险，是首发患者的9.4倍[3]。因此降低卒中复发对于改善患者生活质量至关重要。

吴波教授指出，在中国，缺血性卒中的二级预防更为关键。多数卒中患者在首次发病后才发现自身存在高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。通过有效的缺血性卒中二级预防策略，包括抗栓治疗、降脂治疗、血压管理、血糖管理，以及改善饮食、增加体育锻炼和戒烟限酒等措施干预缺血性卒中的行为危险因素，对预防卒中复发具有重要意义。近年来，随着各地医疗机构的推动和建设，我国在卒中急性期救治、二级预防宣传普及以及医患教育方面取得了显著进步。此外，近十几年来开展的颈动脉支架手术等也是为了预防患者再次发生卒中。

随着临床研究的推进，缺血性卒中在抗栓治疗方面取得了长足进展，尤其在抗血小板治疗领域。在使用人群方面，从最初阿司匹林单药治疗用于卒中复发，到随后高危轻型卒中患者使用双联抗血小板治疗方案，通过开展随机对照试验，双联抗血小板治疗方案适用人群的NIHSS评分从3分拓展到5分，发病时间从24h内拓展到72h；在精准用药方面，通过研究药物代谢特点以及随后开展的CHANCE-2研究，发现了以氯吡格雷为代表的药物需经过肝酶CYP2C19代谢后才能发挥抗血小板作用，这也推动了临床实践的转变，即通过药物基因组学检测来帮助临床医生合理选用药物。

但吴波教授同时也指出，无论如何转变，目前抗栓治疗，尤其是抗血小板治疗方面均是以阿司匹林为基石的不同药物组合，例如和氯吡格雷、替格瑞洛的联用，针对合并房颤的卒中患者联合抗凝和抗血小板治疗，以及探索小剂量利伐沙班联合阿司匹林对于心血管疾病患者的疗效与安全性等，均取得了令人瞩目的进展。

多场景应用，阿司匹林作为抗栓治疗基石兼具长期疗效与安全性

具有里程碑式意义的国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）随机对照研究证实了早期使用阿司匹林较安慰剂能明显降低卒中复发，其中IST研究显示在症状出现后48小时内使用阿司匹林（300mg）的患者组，缺血性脑卒中的14日复发率显著下降（2.8% vs 3.9%），非致死性脑卒中或死亡复合结局也显著减少（11.3% vs 12.4%），而CAST试验中，治疗4周时，相较于安慰剂组，阿司匹林160mg/d组患者死亡率的相对危险降低了14%(3.3% vs 3.9%)[4,5]。吴波教授回忆道，当时国内多家医院参与了CAST和IST研究，这两项研究共纳入了4万余例急性缺血性卒中患者。结果显示早期使用阿司匹林能显著降低卒中复发率、减少患者死亡和残疾，这奠定了阿司匹林在急性缺血性卒中领域抗血小板治疗中的基石地位。

根据指南推荐，静脉溶栓后24小时可启动抗血小板治疗。然而临床上会遇到部分患者在溶栓后早期病情恶化，此时需要根据观察性研究或临床经验进行个体化治疗，如提早使用抗栓药物；同样在颈动脉狭窄或颅内动脉狭窄的支架植入术后，抗栓治疗也是以阿司匹林为基础，再根据患者病情结合氯吡格雷或替格瑞洛等药物进行抗栓治疗。吴波教授也提到，结合临床经验来看，目前使用阿司匹林时观察到的不良反应较轻，当然对于高危患者仍然需要重点监测。总体而言，阿司匹林作为抗血小板治疗中的一线药物，其疗效明确且安全性可靠。当前世界各国指南均将阿司匹林作为一级推荐，具备A级证据，且在内膜剥离和支架植入的患者中仍具有举足轻重的作用。

从个体化治疗角度，看抗血小板治疗药物的合理应用

谈及抗血小板治疗在卒中二级预防中的个体化应用，吴波教授谈到：

  • 首先，临床医生应根据卒中患者病因类型来选择抗栓药物进行二级预防，如为心源性栓塞，理所应当首选华法林或新型抗凝药物，但对于非心源性缺血性卒中乃至夹层或其他明确病因的患者，绝大部分在急性期都可以早期使用阿司匹林这类药物来作为急性期治疗和二级预防治疗；

  • 其次，还需根据患者病情严重程度选择治疗方案，例如在急性期早期（24h内甚至72小时内）的轻型卒中（NIHSS评分在3分以内抑或5分及以下），可以酌情使用阿司匹林联合氯吡格雷作为二级预防方案。此时需要明确患者是否处于急性期，以及明确轻型致残性卒中或者非致残性卒中；

  • 此外还要结合CHANCE-2的研究证据，在急性期或支架植入术后进行抗栓治疗决策时，为患者选用需经肝酶CYP2C19代谢的以氯吡格雷为主的这类药物前进行功能等位基因检测，如明确患者为慢代谢或中间代谢型，则需要考虑加用氯吡格雷剂量或替换为其他抗血小板药物；

  • 在使用时机方面，静脉溶栓患者需在溶栓后24小时后加用抗血小板药物。但对于在急性期有症状波动或溶栓后出现病情加重的患者，患者仍需在使用时机和剂量方面进行个体化用药。

  • 在治疗剂量方面，目前各国指南对于阿司匹林的推荐剂量多为100mg~300mg，对于既往没有使用过抗血小板药物的患者，还需考虑是否进行剂量加倍，用药过程监测患者是否出现黑便、血压下降、血红蛋白下降等消化道出血征象。其次需要询问患者是否有哮喘、痛风等阿司匹林使用的相对禁忌证，对于合并有其他的免疫性疾病，长期服用激素或免疫抑制剂的患者，需要特别注意出血以及其他脏器损害风险。

结语

面对形势严峻的卒中疾病负担，循证而有效的二级预防措施、危险因素的有效干预以及针对高风险人群的精准治疗管理有助于降低卒中复发。越来越多高质量的临床研究为缺血性卒中的二级预防提供了循证医学证据，阿司匹林作为卒中二级预防抗栓治疗中的基石药物，需要根据患者的具体病因和病情进行个体化治疗，同时还需密切关注患者的不良反应和禁忌证，确保安全有效地合理应用，为卒中带来更多获益的同时降低长期风险。

专家简介

吴 波 教授

  • 博士后，四川大学华西医院神经内科教授，科室副主任

  • 博士研究生导师

  • 哈佛大学医学院访问学者

  • 世界卒中组织青年委员

  • 中华医学会神经病学分会第七届青年委员会委员

  • 中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员兼秘书

  • 国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会中青年专家委员会常务委员

  • 四川省神经病学专委会青年委员会副主任委员

  • 四川省神经病学专委会脑血管病学组副组长

  • 第十三批四川省学术和技术带头人

  • 在Lancet Neurology，Neurology，Stroke，JNNP，JCBFM，International journal of stroke等杂志上发表论文50余篇，承担5项国家自然科学基金

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志, 2022, 55(10):40.

[2] 王拥军.缺血性卒中的二级预防[J].中华神经科杂志, 2021, 54(2):10.

[3] Hankey G J, Jamrozik K, Broadhurst R J, et al. Long-term disability after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study, 1989-1990[J]. Stroke, 2002,33(4):1034-1040.

[4] The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke.International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997;349(9065):1569–81.

[5] CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet.1997;349(9066):1641–9.

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