目前，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支冠状动脉病变的患者常面临较差的预后。尽管随机对照试验已证明完全血运重建（CR）对这些患者具有明显的益处，但不同的血运重建策略（如即刻CR与分期CR，血管造影指导与FFR指导）仍存在争议，且缺乏一致的最佳治疗方案。近期，JACC杂志发表了一篇研究，旨在通过更新的网络荟萃分析，比较不同血运重建策略对STEMI合并多支冠状动脉病变患者的治疗效果，并探索哪种策略能最有效地降低主要不良心血管事件的发生。研究还关注了完全血运重建的最佳时机及指导方式。一起来看看吧！
来源：心在线
研究背景
冠状动脉多支病变在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中普遍存在，且其预后较单支冠状动脉病变的急性心肌梗死（AMI）患者差。
虽然随机对照试验（RCT）已经证明，在STEMI合并多支冠状动脉病变患者中，完全血运重建（CR）具有明显益处，但进行CR的具体策略（包括血管造影指导的即刻CR、血流储备分数（FFR）指导的即刻CR、血管造影指导的分期CR和FFR指导的分期CR）存在差异，目前仍不确定哪种方法最佳。
虽然功能学和生理学指导在稳定性冠状动脉疾病中的应用已被广泛认可，但其在STEMI中的应用仍存在争议。最近的大多数即刻与分期血运重建研究在评估非罪犯病变生理学的比例较低。一项研究报告称，FFR指导的CR相比血管造影指导的CR未显示出显著的益处，而另一项研究则认为常规FFR指导的CR能够减少1年内死亡、非致命性心肌梗死或重复血运重建的复合终点。
鉴于这一不确定性以及大量随机试验正在评估不同的CR策略，我们进行了本次更新的网络荟萃分析，旨在确定STEMI合并多支冠状动脉病变患者进行CR的最佳时机和指导方式。
研究方法
本研究检索了PUBMED和EMBASE数据库，查找了截至2024年7月的关于STEMI合并多支冠状动脉病变患者的血运重建策略的随机对照试验。
进行了一项网络荟萃分析，比较了完全血运重建与仅对罪犯血管进行血运重建的效果，并探讨了完全血运重建的时机（即刻CR与分期CR）。
还评估了四种不同的完全血运重建策略，基于血运重建是否为即刻进行，是否使用血管造影指导或FFR指导。
主要结局指标为主要不良心血管事件（MACE）。
研究结果
共纳入26项随机试验，涵盖了15,902名患者。加权随访期的平均时长为25.2 ± 15.7个月。
与仅对罪犯血管治疗相比，即刻CR和分期CR均能显著降低MACE，无论是使用血管造影还是FFR指导：
血管造影指导: RR 0.48；95% CI：0.36–0.64；
FFR指导: RR 0.65；95% CI：0.52–0.82。
与分期CR相比，即刻CR能显著降低MACE：
RR：0.74；95% CI：0.56–0.97;
无论是通过血管造影指导还是FFR指导：
血管造影指导：RR 0.77；95% CI：0.61–0.99;
FFR指导：RR 0.49；95% CI：0.27–0.89。
这种效益主要体现在降低了心肌梗死（MI）的发生。
研究结论
对于STEMI合并多支冠状动脉病变的患者，选择即刻或分期完全血运重建治疗均优于仅对罪犯血管进行治疗，无论是使用血管造影指导还是FFR指导。
要点回顾
研究发现
本研究发现，对于STEMI合并多支冠状动脉病变的患者，无论是即刻完全血运重建还是分期完全血运重建（每种方式均可采用血管造影指导或FFR指导），相比仅对罪犯血管进行血运重建，都能提供临床益处。
非罪犯病变的即刻CR相比分期CR能更大程度地降低主要不良心血管事件，无论是采用血管造影指导还是FFR指导。研究结果表明，无论使用何种指导方式来选择治疗的非罪犯病变，在STEMI患者中实现完全血运重建都至关重要，最好尽早进行。
研究展望
未来的研究应聚焦于在当前研究较少的群体中（如NSTEMI患者、左主干病变患者和慢性完全闭塞病变[CTO]患者）识别完全血运重建的效果及其最佳策略。
此外，还需研究哪些病变可以从首次手术推迟到分期手术中进行治疗。
来源：Optimal Strategy for Complete Revascularization in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: A Network Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2025;85(1):19-38. doi:10.1016/j.jacc.2024.09.1231
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