*仅供医学专业人士阅读参考

在怀化举办的心肾代谢综合征管理论坛上，国内众多专家分享最新的研究成果和临床实践中的宝贵经验，推动糖心肾一体化管理理念的普及

心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和2型糖尿病（T2DM）的发病率逐年攀升，已成为威胁人类健康的主要慢性疾病。这些疾病不仅严重影响患者的生活质量，还给社会带来了沉重的经济负担。近年来，随着临床研究的深入，学界逐渐认识到T2DM、CVD和CKD之间并非孤立存在，而是相互影响、相互促进，形成了一个紧密相连的疾病网络。因此，将CVD、CKD及T2DM三者综合管理的治疗理念应运而生[1]。

2024年12月21日，国内众多心血管病学、肾脏病学和内分泌学领域的专家学者齐聚怀化，共同参加心肾代谢综合征管理论坛。会议邀请了湖南医药学院总医院杨水冰教授、中南大学湘雅医院雷闽湘教授、中南大学湘雅二医院戴如春教授、郴州市第一人民医院刘畅教授、中南大学湘雅医院漆泓教授、中南大学湘雅三医院刘纪实教授及湖南医药学院总医院邬文敏教授等多位专家，就糖心肾一体化管理进行了深入探讨，并分享了最新的研究成果和临床实践中的宝贵经验。

本次大会由杨水冰教授担任主席。

以心肾结局为中心：2型糖尿病患者的血糖管理策略

现阶段，2型糖尿病（T2DM）的发病率逐年上升，已成为全球性的公共卫生问题。我国T2DM患者常合并CVD和CKD等疾病，严重影响了患者的生活质量和预期寿命。雷闽湘教授表示，根据中国居民慢性病及危险因素监测调查（CCDRFS）数据显示，我国T2DM的患病率为12.4%，然而血糖控制率仅为50.1%[2]，这意味着还有大量的T2DM患者未能达到理想的血糖控制目标。随着临床研究的深入，T2DM管理理念不断变迁，从最初的“重视强化降糖”到“强调个体化治疗”，再到现阶段的“以心肾结局为中心”。以心肾结局为中心的血糖管理理念强调在降低血糖水平的同时，还需注重改善患者的心肾预后，这要求临床医生在制定治疗方案时，需要综合考虑患者的个体差异、并发症情况以及选择具有心肾获益的降糖药物。

在治疗药物选择上，雷闽湘教授介绍，近年来钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为一类新型的口服降糖药物，在T2DM的管理中崭露头角。在降糖上，SGLT2i作用于肾脏近曲小管的SGLT2，抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使体内多余的葡萄糖从尿液中排出，从而有效降低血糖。既往研究显示，SGLT2i治疗1周可降低空腹血糖（FPG）1.5 mmol/L[3]，12周降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1.5%[4]，且随着治疗时间增加，SGLT2i仍持续维持良好的降糖效果[5]。此外，SGLT2i具有明确的心肾保护作用，众多的临床研究证实，在标准治疗的基础上，SGLT2i能进一步改善慢性心衰[包括射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）]和CKD患者的预后，且安全性良好[6-8]。基于SGLT2i的多重获益，2024版美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰和/或CKD或高风险的T2DM成人患者，计划治疗应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，如SGLT2i和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），用于血糖管理和全面降低心血管风险，这一决定应独立于HbA1c目标，并考虑个人特异性因素[9]。

从循证到临床：探索简化降糖治疗的有效策略

戴如春教授从循证医学的视角，对简化降糖治疗策略可行性与优势进行了深入探讨。目前，T2DM患者面临的主要挑战是长期血糖控制不佳导致的靶器官损害和心肾结局恶化。一项全国代表性横断面研究显示，我国T2DM患者中，约半数HbA1c水平不达标[2]。戴如春教授分析血糖控制不佳的原因主要归结于两方面，一是单一药物治疗失败率高，达64%；二是T2DM患者中用药依从性较差者比例高[10]。

对此，戴如春教授进一步指出，简化降糖治疗策略，特别是早期联合治疗已成为优化T2DM管理的有效手段。这些策略不仅能够提高患者依从性，降低治疗失败风险，还能够改善患者的心血管和肾脏结局，降低医疗成本。当前权威指南和共识均支持早期联合治疗作为T2DM管理的优选策略[11，12]。对于新诊断的T2DM患者，与阶梯治疗相比，起始联合治疗能够更快地达到血糖目标。其中二甲双胍（MET）+二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）+SGLT2i方案具有机制互补、多靶点，能实现强效降糖且安全性良好等优势，得到了中国专家共识的推荐[12]。

从循证医学角度看，与两药联合相比（MET+DPP-4i/MET+SGLT2i），MET+DPP-4i+SGLT2i三联治疗降低血糖不达标患者HbA1c更显著[13]，且不增加低血糖风险。此外，三联方案具备心肾双重保护作用。尤为值得一提的是，三联方案通过简化用药流程，为实现长期稳定的血糖控制奠定了基础。

全方位解析糖尿病心肾综合管理策略

现阶段，我国各年龄段人群T2DM患病率均呈上升趋势，尤其是老年人群的增长更快。糖尿病的防控形势之所以严峻，不仅因为其患病率高，更在于其可能引发的多种并发症，尤其是CVD和CKD。这两者与T2DM之间互为因果，相互作用，增加了患者的全因死亡风险。而有效控制高危因素，可降低伴或不伴心肾疾病的T2DM患者的心血管结局风险。

刘畅教授指出，关注糖尿病患者血糖和心肾风险是大势所趋，其中早期筛查糖尿病心肾并发症风险对T2DM患者心肾保护至关重要。通过定期的尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR）等检查，可以及时发现肾脏病变；同时，通过评估CVD的风险因素，如心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱等，可以预测并预防CVD的发生。这些措施有助于将糖尿病的防控关口前移，降低并发症的风险[9，14]。此外，国内外权威指南强调糖尿病患者应全面管理血糖、血压和血脂等危险因素，如通过合理的饮食、运动、药物治疗等手段，将血糖、血压和血脂控制在理想范围内[9，14]。

谈到治疗策略时，刘畅教授表示SGLT2i作为一种新型降糖药物，凭借其在心肾方面的显著获益，已得到了糖尿病、心血管和肾病领域权威指南的推荐[9，15，16]。然而在临床实践中，T2DM患者的SGLT2i使用率仍然偏低，未来亟需进一步推动其临床应用[17]。此外，及早联合治疗能进一步降低T2DM患者微血管、大血管事件发生率和死亡率。尤其是SGLT2i联合二甲双胍的治疗方案，可通过减少肾脏葡萄糖重吸收、降低糖毒性、改善β细胞功能及增加外周组织胰岛素敏感性等多重机制，从而为T2DM患者带来血糖控制、降低主要心血管不良事件风险的综合获益[18]。

《中国心力衰竭诊断与治疗指南2024》更新要点解读

近年来，心衰的治疗领域取得了突破性进展，尤其是在分类、药物治疗及合并症管理方面。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》在心衰的分类、诊断、评估、治疗及合并症管理等方面进行了全面更新，为心衰的规范化诊治提供了更为详尽的指导[15]。漆泓教授就新指南的更新要点做了详细介绍。

在分期上，新指南沿用了2018版指南的心衰分期，但更新了具体分期名称。而在分类上，新指南根据心衰患者左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗前后的变化，将心衰分为HFrEF、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、HFmrEF和HFpEF。新指南推荐B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。此外，新指南还推荐了一系列特殊检查，如冠状动脉造影、冠状动脉CT血管成像等，以进一步明确心衰病因。

在慢性心衰治疗上，新指南强调了“新四联”疗法[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及SGLT2i]作为HFrEF患者的基础治疗方案。其中，因其在降低心衰患者心血管死亡和住院风险上的显著获益，新指南明确了SGLT2i治疗慢性心衰的一线地位，无论射血分数如何，均给予IA类推荐。除了药物治疗外，新指南还强调了非药物治疗的重要性，包括生活方式干预、心脏康复、心理支持等。此外，心衰患者常常合并有多种疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。这些合并症的治疗对于改善心衰患者的症状和预后具有重要意义。新版指南更新了心衰合并症的治疗推荐，并强调了血压血糖控制、抗血小板和调脂等药物在预防不良心血管事件中的作用。

从ASN2024前沿热点看CKD管理策略更新

CKD是全球范围内的重大健康问题，据估计全球约有8.4亿CKD患者。我国CKD的疾病负担尤为沉重，新增透析病例和接受透析人数均快速增长，预计到2032年，我国CKD患病率将升至14%，CKD3~5期患者将增至30.2%[19]。刘纪实教授结合ASN 2024的会议内容，探讨了CKD管理的挑战以及治疗策略，特别是SGLT2i在CKD管理中的重要作用。

尽管CKD的危害性众所周知，但在早期识别和诊断上仍面临诸多挑战。刘纪实教授表示，随访检测不频繁或未报告、CKD的检测不足以及对改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南的遵从不足是延迟CKD诊断和早期治疗的主要原因。针对CKD的早期识别和诊断，最新研究显示人工智能、基于机器学习的筛查工具的使用，以及通过抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）进行酶联免疫吸附测定（ELISA）和间接免疫荧光（IIF）的测试可以提高CKD风险识别的敏感性和准确度[20，21]。在治疗策略上，ACEI/ARB和SGLT2i是CKD的一线治疗药物。ASN 2024多项最新研究进一步夯实了SGLT2i的肾脏获益[22，23]。

高血压合并CKD治疗策略新进展

CKD与高血压常常互为因果，形成恶性循环，极大地增加了患者的心血管事件及死亡风险。邬文敏教授表示，我国高血压患病人数高达2.45亿，其中约有1/3的患者合并CKD[24，25]。传统的治疗手段，如肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），虽可显著降低蛋白尿水平以及白蛋白尿发生风险，但临床研究显示，即使在RASi标准治疗的基础上，CKD患者仍存在肾病进展和心血管残余风险[26]。因此，亟须探索新的治疗策略，来打破高血压与CKD之间的恶性循环。

近年来，SGLT2i成为高血压合并CKD管理的新选择。2024欧洲心脏病学会（ESC）公布的《血压升高与高血压管理》指南中，SGLT2i被推荐为高血压合并CKD患者的治疗药物（I，A）[27]。邬文敏教授指出，SGLT2i对肾脏的保护作用是多种机制介导的。SGLT2i通过恢复管球反馈，收缩入球小动脉，降低肾小球高滤过并降低肾小球高压[28]；SGLT2i可抑制肾小管重吸收过程，减少Na+/K+泵ATP耗氧量，减轻肾脏负荷[29]。此外，当SGLT2i与RASi联用时，SGLT2i收缩入球小动脉，RASi扩张出球小动脉，共同降低肾小球内压，因此能机制互补，发挥协同增效的作用，进一步改善CKD患者预后[30]。

总结

随着对CVD、T2DM及CKD等慢性疾病研究的深入，治疗策略已从单一的疾病控制转向综合管理。对于T2DM患者，简化降糖治疗策略、早期联合治疗以及全面的心肾综合管理，能优化血糖管理、改善心肾预后；尤其是对于合并CVD和CKD的患者，SGLT2i已成为重要的药物选择。此外，CVD和CKD领域的最新指南和研究进展，也为这些慢病的管理提供了新的指导。

参考文献：

[1].Ndumele CE, et al; American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.

[2]. Wang L, et al. Prevalence and Treatment of Diabetes in China, 2013-2018. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506. doi: 10.1001/jama.2021.22208. Erratum in: JAMA. 2022 Mar 15;327(11):1093.

[3]. Ji L, et al. Dapagliflozin as monotherapy in drug-naive Asian patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, blinded, prospective phase III study[J]. Clinical therapeutics, 2014, 36(1): 84-100. e9.

[4]. Henry RR, et al. Dapagliflozin, metformin XR, or both: initial pharmacotherapy for type 2 diabetes, a randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2012 May;66(5):446-56.

[5]. Mannucci E, et al. Efficacy and safety of glucose-lowering agents in patients with type 2 diabetes: A network meta-analysis of randomized, active comparator-controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021 Apr 9;31(4):1027-1034.

[6].John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.

[7]. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.

[8].Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.

[9].American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.

[10]. Matthews DR, et al; VERIFY study group. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1519-1529.

[11]. Samson SL, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2023 Update. Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.

[12]. 《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组. 以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(12):1380-1386.

[13]. Rosenstock J, et al. Dual add-on therapy in type 2 diabetes poorly controlled with metformin monotherapy: a randomized double-blind trial of saxagliptin plus dapagliflozin addition versus single addition of saxagliptin or dapagliflozin to metformin. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):376-83.

[14]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[15]. 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志，2024，52(03):235-275.

[16].Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.

[17].Arnold SV, et al. Global use of SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes. Results from DISCOVER. BMC Endocr Disord. 2022 Apr 26;22(1):111.

[18].《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》专家组. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识[J]. 国际内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448.

[19].MULTIDIMENSIONAL BURDEN OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN EIGHT COUNTRIES: INSIGHTS FROM THE IMPACT CKD STUDY - ISN World Congress of Nephrology 2024 (theisn.org).

[20]. ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual MeetingDate:October 23-27,2024. TH-PO598.

[21]. ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual MeetingDate:October 23-27,2024. TH-PO009.

[22]. ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual MeetingDate:October 23-27,2024. TH-PO406.

[23]. ASN Kidney Week 2024-American Society of Nephrology Annual MeetingDate:October 23-27,2024. DAPA-advKD.

[24]. Kario K, et al. The WHO Global report 2023 on hypertension warning the emerging hypertension burden in globe and its treatment strategy. Hypertens Res. 2024 May;47(5):1099-1102.

[25]. Rinschen MM, et al. Metabolic rewiring of the hypertensive kidney. Sci Signal. 2019 Dec 10;12(611):eaax9760.

[26]. Brenner BM, Cet al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9.

[27]. McEvoy JW, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018.

[28].Merlin C Thomas, et al. The actions of SGLT2 inhibitors on metabolism, renal function and blood pressure.Diabetologia,2018 Oct; 61(10): 2098-2107.

[29]. Hiddo J L Heerspink, et al. Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus: Cardiovascular and Kidney Effects, Potential Mechanisms, and Clinical Applications. Circulation,2016 Sep 6;134(10):752-72.

[30]. Cherney DZ et al. Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation, 2014 Feb 4;129(5):587-97.

本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。

审批编码：CN-152967 过期日期：2025-08-18

更多心血管精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

*仅供医学界平台推送，仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。