患者自行转院途中病情加重后死亡，家属索赔132万！医生怎样做才不会有责任？丨医眼看法|医方|医生|医眼|急诊|患方|患者隐私|病情加重

遇事不要慌，盲目推诿不见得是上策，谨慎处置、小心应对、尽量挽救生命才是硬道理。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

大家有没有遇到过这样的情况：病情危重患者需要转院，但家属要求自驾转院。

这个时候，作为医生的我们应该怎么办？

这让我想起了前几日看到的一个视频，视频中一位女性要带走监护室的家人，医生不同意而导致双方言语冲突。

医生说：“你现在带走他，出不了医院他就没了！”但家属仍旧坚持离院。这种情况，很容易让医生陷入两难的境地。

那么，今天我们就来分享一个相关的案例，希望能给同行朋友带来一些帮助。

案件回顾

患者中年男性，因身体不适4小时许，被家属送至当地某医院急诊就诊。

到达急诊时间为3:05，于4:59办理住院手续，医方采取了相应急救及检查措施，医嘱单显示5:30开具、执行相应检查单医嘱，但并未及时执行相应检查。

比如彩色超声报告单显示报告时间是11:59分，出院诊断书明确写明主动脉夹层、高血压2级等，出院时间为14:00，并出具了自行转院风险提醒单，为通用单，没有对具体病名、病情、危险程度及需要配备的相关药品等进行具体告知。

家属驾车带患者自行到上级医院治疗，行至20公里处病情加重，后患者及家属返回医方处抢救，最终抢救无效死亡。直接死亡原因为猝死，引起死亡的原因为主动脉夹层破裂。

患者死亡后，患方将医方诉至法院，要求赔偿其各项损失包括死亡赔偿金、抚养费（抚养年老母亲）、扶养费（扶养未成年子女）、交通费，丧葬费、精神抚慰金等共计132万余元。

案件鉴定

针对上述案件，法院委托鉴定中心对此进行鉴定，鉴定意见书中的鉴定意见认为：

导致被鉴定人死亡的原因既有患方因素，也有院方因素，患方因素为自行转院，院方因素为未能及时有效对患方进行有效的诊断和治疗，增加了主动脉夹层破裂的风险和几率，但患者所患疾病，是导致死亡的主要原因。

故鉴定机构鉴定意见结论为：医方在对患者的诊疗过程中，存在未能及时全面检查、未能针对性治疗、未能充分履行告知义务等过错行为，与患者死亡后果之间存在次要因果关系，参与度考虑为16％~44％（建议30％）。

法院经审理后采纳鉴定中心意见，最终判决医方赔偿患方各项费用共计31万余元。

患方在收到法院判决后提出上诉，要求提高责任比例，增加精神损失费额度等。医方认为一审法院认定事实错误，鉴定程序违法，请求二审法院驳回患方上诉。

医方提出上诉请求：依法撤销一审民事判决，将本案发回重审或改判驳回患方的全部诉讼请求。医方认为：

鉴定人员未向医方核实关于“被鉴定人死亡原因”的意见，鉴定机构未做死亡原因的鉴定，本案需先进行死因鉴定，再进行医疗损害司法鉴定。另外，法院立案庭委托鉴定工作人员与患方存在近亲属关系，根据规定，委托鉴定工作人员应当回避。并且，一审法院认定事实错误、适用法律错误。被鉴定人的直接死亡原因为猝死，引起猝死的原因有很多种，鉴定意见书认定死亡原因为“主动脉夹层”缺乏依据。

针对医方提出的“鉴定机构未听取其陈述意见，错误地认为医患双方对死亡原因不存在争议，且《死亡证》中说明的死亡原因不能作为证明患者医学死亡原因的证据。鉴定机构在未对死因进行鉴定的情况下不应进行医疗损害司法鉴定，鉴定机构的鉴定程序违法”等质疑，二审法院向鉴定机构进行质询。

鉴定机构解释称：

1.患者死亡系由于主动脉夹层破裂所致，而该后果系患者自身疾病，医院未能及时诊断治疗、患方自行转院几个因素共同所致，如医院能够根据《临床诊疗指南》、《胸痛基层诊疗指南》、《急性胸痛急诊诊疗专家共识》、《胸痛基层合理用药指南》做到早期诊断，并根据《临床诊疗指南》、《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》进行控制心率和血压的对症治疗，再此基础上积极与家属沟通、转医，被鉴定人死亡的结果并不是必然发生。

2.医院在完全有能力进行急诊心脏超声和急诊CT的前提下，未能按上述诊疗指南和专家共识完善相关检查，导致病人未能及时得到诊断，在留院期间也未见控制心率和血压的治疗，而上述检查并未限于医院条件无法完成，并不属于医院的免责条件。

3.由于医院未能及时诊断和有效治疗，延误了患者病情，增大了其后期发生主动脉夹层破裂的几率，导致被鉴定人丧失可能的生存机会。鉴定机构采用的是死因分析推断的方法，死因分析推断是为了解决涉及被鉴定人死亡，且未行（尸检）死因鉴定的医疗损害责任纠纷案件的方法。患者死亡之前“升主动脉夹层”诊断明确，结合患方陈述，患者系在转医过程中病情突然加重，符合主动脉夹层破裂时临床表现及疾病转归，就现有证据材料而言未见患者存在其他能够引发猝死的致命性疾病，故此认为医院过错行为与患者死亡之间存在因果关系。

最终，二审法院认为一审法院采信该鉴定结论并依法进行裁判，并无不妥。对医方的上述主张，本院不予支持。关于责任比例的问题，患者的死亡系其自身疾病、医方也未能对患者疾病及时诊断治疗、转院过程中患方与某医院均未能重视等几个因素共同所致，故一审法院按照鉴定机构的鉴定意见书认定医方应承担30％的责任并无不当，双方对此上诉请求法院不予支持。

由于抚养费和扶养费计算错误，二审法院改判赔偿金额33.7万元，判决为终审判决。

延误风险与转院风险，到底如何抉择？

本案件中发生的情况，在医院几乎每天都有发生，其涉及的核心问题就是：当接诊了一名超过医院救治水平的危重症患者，应该先留院完善检查，还是尽快进行转院？

留院完善检查、明确诊断对于患者来说至关重要，但在检查结果回报后如果再让患者转院，这种情况很容易遭到患者质疑推诿、延误救治，甚至是过度检查，在临床中医生们经常听到的一句话是：你们既然治不了，为什么还要开那么多检查？

还有一些患者会拒绝转院，不停地和医生争执检查费用的问题，还有延误治疗的责任，这种情况不但处理起来非常麻烦，还会进一步延误患者的救治。

所以，很多临床医生在遇到这类情况的时候，接诊后第一件事就是判断是否超过医院救治能力，如果超过就会在第一时间建议患者转院，这种做法一般是患方比较容易接受的。

在这类患者中，最常见的就是急性心肌梗死患者，很多基层医院虽然可以进行实验室检查和影像学检查，但是不具有溶栓治疗、介入治疗的能力。按照规范，可以将患者转院到具有救治能力的医院，但是如果在院内抽血检查，完善其他影像学检查，等待结果回报后，再与家属沟通转院，会大大增加开通血管的时间。

即使家属同意转院，等到了上级医院，还可能要进行一系列检查，不仅多花钱，还可能会被认为是延误病情。

不过，如果在没有完善检查、明确诊断或谨慎评估后直接转院，医方可能也会存在很大的风险，这种风险有很多种：第一种是，因为转运路程较长，患者在途中很可能会出现病情变化，而无法获得及时的救治；第二种是，上级医院有可能也不具有诊疗能力，或是因为医院临时出现人员短缺、设备故障等问题无法收治；第三种是，甚至会出现转错医院的情况，未提前联系上级医院而进一步延误。

遇到这些情况，无论留院还是转院都可能会因患者不良预后而面临患方追责，那么到底怎样做才算是“完美”的呢？

很遗憾，医学上并没有完美的答案，通常都是看情况而定。

转院有制度，医生需要做好3点

每个医院水平不同，检查设备、辅助科室诊断水平不同，医院所处环境、周边医院能力情况不同，每个患者病情不同，因此，每次的决策都应该是不同的，这正是考验医生能力的时候。

首次医疗接触时对患者就能给出比较正确的评估，根据情况权衡利弊再做出判断，然后能够在最短时间内协调完成院内检查和基本救治操作，与患方在短时间内沟通好，这些都是医生必备的能力。

回到上述案件，笔者认为医方对于患者的处理存在很多不妥的做法：

首先，医方急诊接诊后没有完善检查、完成病情评估就将患者收入病房。相对急诊科处置，住院患者的检查往往需要更多时间去安排，这就导致患方质疑没有及时执行检查医嘱。

其次，在检查发现问题考虑主动脉夹层后，医方没有根据疾病诊疗常规对患者做进一步检查或救治。这时候应该开通静脉通路，对患者心率、血压、血氧进行监护，药物控制血压、心率，这些措施是应该及时实施的。

另外，医方需要进一步检查进行确认，可能存在延误时间的情况。这时候可以与家属沟通，说明利弊，让家属知情同意，选择同意或拒绝，这样或会减少纠纷或降低责任。

最后，家属同意转院，作为不能救治的危重患者，自行转院风险巨大，由急救车转院、急救人员途中护理才是正确的选择。有些家属可能认为没必要、不愿意等候、不愿意花钱，医生应该坚持急救车转院，并告知利弊，与急救人员做好交接。

医方在整个病例处理过程中存在的过错，在鉴定结论中都有提及，鉴定专家鉴定的要点就是看：医方能做什么？该做的做了吗？该告知的充分告知了吗？

所以诊疗义务、谨慎义务、告知义务，医方是否充分履行是决定责任比例的重要因素。