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肝切除术是一种常见的外科手术，用于治疗肝脏的良、恶性病变，其中大多是为了治疗原发性或继发性肝脏肿瘤[1]。然而大量文献证实，低白蛋白血症是外科手术常见并发症之一，严重影响手术的成功率及预后。国内学者以部分肝切除术的肝硬化患者为研究对象，低白蛋白血症发生率甚至高达90％以上[2]。目前，外源性补充人血白蛋白（HSA）是公认的纠正肝切除围手术期低白蛋白血症的有效方法[3]。那么，究竟为何此类患者频发低白蛋白血症？又应如何在肝切围手术期进行管理呢？

白蛋白在肝脏中合成，但不能储存，因此无法按需从肝脏中释放[4]。在创伤和手术等应激反应中，肝脏细胞分泌白细胞介素6和肿瘤坏死因子α，抑制人血清白蛋白的合成，而且由于白蛋白分解代谢增加、跨毛细血管逃逸率的升高和血液稀释等原因，不仅白蛋白血浆浓度显著降低，其体内分布亦有明显改变[5]。因此，肝脏外科患者围手术期因肝脏本身病变和手术损伤，容易发生低白蛋白血症。

肝切围手术期出现低白蛋白血症，有哪些危害？

肝硬化患者白蛋白生成不足，其正常结构和功能也丧失，引起血浆胶体渗透压降低、血管屏障损坏，因此大量体液漏入腹腔或者组织间隙，造成胸腹水以及周围组织水肿，故低白蛋白血症是腹腔积液形成的主要原因之一[6]。对于肝硬化合并肝癌患者而言，部分肝脏被切除后白蛋白的合成功能无疑会进一步降低[7-8]，已有的临床证据显示，围手术期低白蛋白血症是肝切除患者术后发生并发症和死亡的独立危险因素[9-10]，术中低白蛋白血症也是肝切除术后患者并发全身炎性反应综合征（SIRS）的危险因素[11]。因此，肝脏外科围手术期合理补充人血白蛋白至关重要。

肝切围手术期低白蛋白血症的管理建议

术前

对于术前有明确低白蛋白血症者，在围手术期补充白蛋白可能对减少并发症、改善手术预后有益。此外，已证明术前输注白蛋白可以改善急性肝硬化失代偿期和急性肾损伤患者肾血流自动调节[12]。相关指南建议：

  • 术前如果存在肝硬化感染或明确的低白蛋白血症，推荐使用白蛋白，可使患者术前保持良好的状态[13]。

  • 2021年人血白蛋白在危重症患者应用专家共识推荐腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白<30 g/L时，可输注HSA以维持白蛋白水平[14]。对白蛋白<30 g/L的肝硬化患者使用剂量为10~40 g/d，长期治疗的推荐剂量为每1~2周25~100 g[15]。

术中

术中低白蛋白血症是肝切除术后患者并发SIRS的危险因素，且术中通过外源性补充HSA制剂可促进SIRS症状的消失。中国加速康复外科临床实践指南（2021 版）指出，低白蛋白血症患者术中应使用白蛋白[16]。

术后

HSA在围手术期限制性液体管理中发挥作用，有效扩容的同时还可维持血流动力学稳定，改善器官功能。肝癌合并肝硬化患者术后常发生腹腔积液，导致机体白蛋白丢失、电解质紊乱，诱发腹腔感染、肝功能不全等并发症。合理使用白蛋白等措施有助于减少肝脏外科术后并发症[16]。

肝切除术后加速康复中国专家共识（2017 版）特别推荐，对于有肝硬化、门静脉高压症等基础病变的患者，肝切除术后合理使用输注白蛋白等多种方式预防和治疗腹腔积液[17]。研究显示，高浓度HSA更适用于原发性肝癌行半肝切除术后低白蛋白血症合并腹水的患者[18]。

总结

肝切除围手术期低白蛋白血症发生率高，是术后发生并发症和死亡的独立危险因素，合理补充人血白蛋白至关重要。大量研究提倡肝外科围手术期常规使用人血白蛋白，以纠正低白蛋白血症，高效扩容，加速患者康复，并最终改善患者预后。

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