中医辨证创新：“分级辨证”论治要点|伤寒论|张仲景|论治

常有人问我：“你用什么辨证？八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证还是营卫气血辨证、三焦辨证？”

我说：“我现在首先用‘分级辨证’，再用其它辨证。”

“分级辨证”的要点如下：

“分级辨证”：根据病邪轻重分级论治，“优先治重”、“治重带轻”、“同证分级”。

“优先治重”原则：一般情况下，要优先针对最重的病邪施治。

“治重带轻”原则：治病时，以治疗最重的病邪为主，对轻的病邪顺带治疗。

“同证分级”原则：在传统中医辨证相同的情况下，根据病情轻重分级处方用药。

“优先治重”原则之应用举例：

误治教训：病毒性感冒，首先要注重解毒，而不是寒热！

汕头某位患者，主诉感冒、咳嗽，网诊，基本符合兼虚的小青龙汤证。

2024年4月2日，小青龙汤加味：桂枝6克，紫苏叶9克，杏仁9克，赤芍12克，生甘草6克，补骨脂9克，干姜5克，五味子7克，细辛3克，清半夏8克，党参10克，黄芩8克，炙紫苑9克，麦冬12克。2剂

2024年4月5日反馈：

客：我姐因为咳嗽的很厉害，说几天都没合眼了。然后您开的中药喝完也没缓解，昨天就去医院看了，医生开了中西药。

我：应该是天行病或戾气侵犯（西医的病毒性感冒）了。

客：医院的医生是这样说的。我昨天有看了医院给她开的中药包，认得里面有金银花……

吴越反思：症状虽类似，细心诊察当能发现轻重、缓急、怪异情状……如能区分普通伤寒感冒与时行、“戾气”（病毒）侵染，注重加上解毒之药味，则不至于误治。

注：从那之后，凡遇伤寒感冒，都留意当时当地是否有流行病，留意是否有“戾气”（病毒）侵染的征象，失误大为减少。

“治重带轻”原则之应用举例：

从最重的病邪开始论治，轻邪自退——五积散案例的启示。

惠州某位患者，主诉感冒、咳嗽，面诊，基本符合兼实的小青龙汤证。

2024年3月28日，小青龙汤加味：桂枝9克，麻黄12克，杏仁15克，赤芍15克，生甘草12克，炮附子15克，干姜9克，五味子7克，细辛5克，清半夏12克，党参10克，茯苓15克，厚朴15克，薤白18克，瓜蒌皮12克。4剂

2024年3月30日反馈，病情未减轻，细看其体型正如某些中医学者所说的“土豆体型”，内积严重，兼有外感，遂发生如小青龙证之咳嗽。改方：

五积散加减：白芷、川芎、生甘草、茯苓、当归、肉桂、赤芍药、清半夏各10g，陈皮、枳壳、麻黄各9g，苍术12g，干姜8g，桔梗12g，厚朴12g；茵陈10g，瓜篓皮12g，佩兰10g，巴戟12g。5剂

反馈：服后体重减轻，全身舒畅，咳嗽也痊愈。

吴越反思：症状虽类似，体质与基础病却不同，要注意分辨！《伤寒论》中经常叮嘱要注重病人之体质与基础病，如“酒客”、“湿家”等，对于类似之证，因体质与基础病不同，也不能套用同样之方，如“酒客”即使是有桂枝汤证，也不能用桂枝汤……中医深邃，医海无涯，不可轻率！

“同证分级”原则：在传统中医辨证相同的情况下，根据病情轻重分级处方用药。

很多中医人只讲辨证，不分病之轻重，比如有人认为《伤寒论》经方只要辨证准确，原方原量也可以治癌症……全然不思，如果《伤寒论》原方原量能治好各种病，包括重病，那还需要写《金匮要略》干啥？全然不思张仲景在《伤寒论》中一再叮嘱要注意“酒客”、“湿家”、“疮家”等不可套用经方的情形……如此轻率，非大医精诚之道。

中医“分级辨证”论治，笔者亦是开始，权作抛砖引玉，期待大方之家。

中医“分级辨证”论治要点，笔者将继续撰文论述，敬请期待。

附上三个重要的表，都是经验之提炼，有兴趣者可细加研读，自有妙用。

病邪轻重分级表（吴越创拟，供参考）

分类分级

实：能量-物质病邪

虚：组织器官（身体固件）损伤（如先天性心、脑缺损等）+体内能量物质不足（如阳虚、阴虚、气虚、血虚）

5级（危重）

物质病变5长久的痈疽、恶性肿瘤；毒素5级-极端因素致千人同病，如疫毒、瘴气、虫蛇毒、金创伤、辐射等。

虚损5级

4级（严重）

物质病变4长久积累的有形“结实”：良性肿瘤、结节，出现肿或关节变形之顽痹，中风的久结，结石等；毒素4级。

虚损4级

3级（久重）

物质病变3长久积累的“结实”：疳积、积聚、无肿之痹等；毒素3级。

虚损3级

2级（新重）

物质病变2--出现不久的“结”：气、瘀血、痰饮、水气、大便燥结等）；毒素2级。

虚损2级

1级（普通）

能量层面（炁）病变为主（如经络病：六气、六淫、荣卫病等）+物质病变1-体内气（空气）简单异常（如气滞，气逆，气胀）或物的简单异常；毒素1级。

虚损1级

病邪因素与病情轻重表（吴越创拟，供参考）

辨病辨证（病名证名）/病轻重程度

实：能量层面-物质层面

虚：组织器官（身体固件）损伤（如先天性心、脑缺损等）+体内能量物质不足（如阳虚、阴虚、气虚、血虚）

单一型

虚损1级

短暂互结型病邪

物质病变2--出现不久的“结”：气、瘀血、痰饮、水气、大便燥结等）；毒素2级。

虚损2级

长久互结型病邪-无生命

物质病变3长久积累的有形“结实”：结实（如顽痹与中风的结）、积聚、固体物如结石等；毒素3级。

虚损3级

长久互结型病邪-生长慢

物质病变4长久的良性肿瘤、结节等；毒素4级。

虚损4级

长久互结型病邪-生长快

物质病变5长久的痈疽、恶性肿瘤；毒素5级-极端因素致千人同病，如疫毒、瘴气、虫蛇毒、金创伤、辐射等。

虚损5级

1、每一种病邪因素还分虚实（强弱），以及还有其它特点（如发生时间是否有规律等）。

2、病邪因素不仅包括初发病的因素，还包括病理产物、二次病理产物……无形病邪主要是六淫（与天相应），有形病邪（与地相应）包括气、火（五行之火，如火毒、血糖邪变）、痰饮、水、脂肪、瘀血、结石等。

3、病邪因素，有最关键的因素，也就是“机关”之意，有人说《病机十九条》就是指这个意涵。

4、病邪因素，最终层面因素往往包括其前期因素，也可以认为是其基础因素，如恶性肿瘤发生后，前期的或基础的病因可能包括精神层面、能量层面、物质层面1-5的体内空气、体内流转物、痞结积聚、良性肿瘤结节等；还可能同时包含器官本身缺损或其它因素（如物毒、辐射等）。这些层面的病机因素必然早已存在并起作用，才最终发展至恶性肿瘤。所以，治疗恶性肿瘤必须考虑其前期的或基础的病因，才有可能根治；但是，疾病既然已发展到恶性肿瘤阶段，那么如果只是治疗其前期的或基础的病因，那么有的人能见效，有的人则不能见效，因为病机发展阶段已不同了。

5、“优先治重”原则：治病时，严重的病邪因素应先治，比如痰结与湿滞，优先治痰结，如果优先治湿滞，则恐力有不及。

6、纯精神层面（神识、情志、智力、注意力、神经等）的异常病变不列入本表，属于特别的“病”（非真正的病）。

疾病分类分级与经方体系对应之普通疾病-中品方

疾病性质/疾病部位层面

1A单脏虚实病-单用五脏补泻汤

1B两脏以上虚实兼病-五脏补泻汤复方

1C五脏虚实特别变病-五脏补泻汤特别变方

2A单纯六淫病-单用二旦四神汤

2B二淫以上兼病-二旦四神汤复方

2C六淫特别变病-二旦四神汤特别变方

3五脏虚实与六淫兼病-复方化裁

精神层面1-神识、情志、智力、注意力、神经等简单异常。物质层面1-体内气（空气）异常（如气虚、气滞，气逆，气胀）或物的简单异常