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特朗普上台后，美国社会迎来巨变。特朗普对美国开启了大刀阔斧的改革，先后签署了数十项行政命令，概述了涉及联邦政府大部分领域的其他总统行动。其中，包括一项行政命令，撤销拜登政府采取的78项行政行动，审查规则制定的其他措施和拜登总统任期最后几天采取的其他行动。

医疗保健方面，特朗普政府开启了“破与立”的过程。2月6日，马斯克领导政府效率部DOGE进驻美国医疗保险与医疗补助中心CMS，获得管制支付与合同系统的访问权限，审查美国支付系统是否存在欺诈行为，由此开启了后续一系列针对美国医疗保健体系的大动作，包括对美国卫生与公共服务部HHS下属各机构裁员5,200余人、将《平价医疗法案》计划ACA的辅助注册费用削减九成。此外，特朗普也宣布撤销拜登执政时期的几个药品定价模型。这些动作指向了特朗普时代医疗保健的特征，包括权力下放、市场驱动，对于消费者来说，有一些好消息；对于保险公司来说，可能会影响业务规模和既有的运作模式。

降本裁员，还要颠覆创新药支付模式？

美国医疗保健之“破”

特朗普执政后，对美国医疗保健采取了裁员、削减项目费用以及撤销原有的药品定价模型等措施。

“情人节大屠杀”！卫生与服务部HHS裁员5,200人？

美东时间2月21日，特朗普政府解雇了卫生与公众服务部（HHS）各机构数千名试用期员工，包括CDC（美国疾病控制与预防中心）、CMS（美国医疗保险与医疗补助中心）、FDA（美国食品药品监督管理局）和NIH（美国国立卫生研究院）。

据悉，各卫生机构大约5,200名试用期员工将于当天下午被解雇。被裁员工将获得一个月的带薪休假，但在周五下班后将无法再使用工作系统。

据音频显示，会议上，美国国立卫生研究院的一名办公室主任表示，一些具有专业技能的试用期员工可能会被免于裁员。

据一份内部电子邮件显示，此次裁员包括NIH的1,165名员工，约占该机构20,000名员工的6%，以及CMS的一些员工。

被CMS解雇的员工收到解雇信，信中称解雇原因是绩效不佳。

然而，隔天，又有知情人士透露，被解雇的美国食品药品管理局试用期员工接到电话，告知他们的解雇通知现已撤销。这些员工从周五深夜开始接到人力资源部的电话，目前尚不清楚该部门希望恢复多少员工的职位，但初步迹象表明，可能会有数百人被要求重返团队。

抗议者在华盛顿卫生与公众服务部外举着支持联邦工作人员的标语 来源：STAT

据悉，医疗器械贸易协会AdvaMe首席执行官 Scott Whitaker敦促特朗普撤销对美国食品药品管理局的削减，原因是这些员工的工资是通过向医疗器械公司收取的费用支付的，而非纳税人的钱。

大刀阔斧！不再延长ACA注册期限，将辅助注册费用削减九成

同样在2月14日前后，特朗普对平价医疗法案计划ACA采取了措施，包括不再延长ACA计划投保期限，并大肆削减该计划的辅助注册费用。

此前，拜登政府颁发行政命令，延长大多数州的《平价医疗法案》（ACA）计划的投保期限，并为协助投保ACA保险的第三方提供额外资金。特朗普撤销了这一命令。

此外，特朗普政府宣布，平价医疗法案（ACA）辅助注册计划的资金将从2024年的9,800万美元削减至仅1,000万美元。

美国医疗保险和医疗补助中心（CMS）表示，辅助注册计划在2024计划年度获得了9,800万美元拨款，但仅招募了92,000名消费者，占开放注册期间通过联邦促进交易所（FFE）选择的0.6%。对于12个获得资助的组织来说，每次注册的平均成本超过3,000美元。

通过此次削减，CMS预计在截至2029年8月的未来四年内，将节省3.6亿美元。该机构表示，在COVID-19 疫情爆发前一年，它仅在该计划上花费了1,000万美元，并取得了类似的成果。此外，该机构表示，2024年的登记后援助仅帮助了86,000名消费者，而2019年则有206,000人。

自2013年以来，辅助注册员一直是ACA的一部分。在特朗普的上一届任期内，他将2019年的支出从3,600万美元削减至1,300万美元。此次削减，在意料之中。

同路不同“走法”，撤销拜登限制药品支出的命令

在药品定价方面，虽然特朗普也意在降低药价，但对于拜登颁布的涉及药价的命令，特朗普仍然给予了否定。

此前，拜登颁布了一条命令，促使医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI）考虑新的支付和医疗保健模式，从而限制药品支出，并在2023年宣布打算测试三种旨在降低药品成本的模式，但这些模式尚未完全启动。

特朗普上台后，第一时间撤销了上述限制医疗补助和医疗保险药品支出的政策，主要包括D部分2美元药品清单、医疗补助细胞和基因治疗准入（CGT）模型以及一个根据加速批准状态改变付款的模型。

据报道，特朗普撤销命令是考虑到2025年进行第二轮医疗保险药品价格谈判，目的为了促进与制药公司进行更好的价格谈判。

360岁还在领社保？马斯克牵头调查美国社会保障“吸血鬼”

在政府效率部DOGE对美国社保审查后，2月17日，特斯拉CEO埃隆·马斯克在社交媒体X上揭露——美国社会保障系统疑似存在史上最大规模欺诈行为：超3.94亿人领取社保，其中百岁以上老人竟超过2,000万，甚至有人年龄高达360岁。社保号数量与实际公民数相差6,000万。

马斯克X平台发的美国社保数据库里的年龄分布

然而，近日这一消息被证实不真实。据悉，美国社会保障局监察长办公室2023年的一项审计发现，由于技术变化，1,890万出生于1920年或更早的社会保障号码持有者没有被标记为已故。然而，这些人中的大多数人并没有领取福利。

根据2023年的报告，社会保障局使用来自多个来源的死亡报告，标注拥有社会保障号码的人何时死亡，并将信息添加到“死亡主文件”中，该文件的多个版本还提供给联邦福利机构和金融机构，防止和发现欺诈行为。

2023年的审查发现，1920年或之前出生的1,890万人既没有被报告死亡，也没有被转入死亡主文件，主要原因是这些人在使用电子死亡报告之前就去世了，状态未能及时添加。据称，自2015年9月起，社会保障局开始自动终止年龄达到115岁的人的福利。

这也意味着，马斯克得到的年龄信息与是否还在领社保存在一定偏差，后续这些会在进一步调查中得到澄清。

然而，在社会保障之外，马斯克关注的“美国医疗保健支出昂贵”这一点却毋庸置疑。此外，马斯克X账号转发了一个基金会的统计数据。据该基金会称，美国的人均行政管理费用超过 1,000 美元，几乎是其他富裕国家平均水平的五倍，也超过了其在长期医疗保健方面的支出。相较之下，2022 年，美国的人均医疗保健费用估计为 12,742 美元，是同类国家中人均医疗保健费用最高的国家。

美国医疗保健体系之“立”：权力下放、市场驱动，保险公司可能天塌了？

对于特朗普执政时期的医疗保健体系，普华永道在一份报告中指出，特朗普政府和共和党将通过四个关键主题加速健康议程：

灵活性和选择：将医疗保健决策权从联邦层面转移到州和个人

财政保守主义：强调减少政府支出的政策，以平衡预算并通过即将出台的税收立法

公共卫生改革：重新评估当前的卫生系统以“让美国再次健康”

放松管制：减少现有联邦法规的数量

结合当前的一系列政令，特朗普执政时代美国医疗保健体系的大趋势，一是权力下放，二是市场驱动。

权力下放表现在，特朗普的政令指向了将医疗保健的决策权从联邦层面转移到州以及个人手中。这意味着，政府会授权各州设计和实施适合独特需求的医疗保健解决方案，从而减少官僚效率低下，促进本地化创新。此外，放松监管也印证了这一趋势。

市场驱动表现在特朗普有意缩减政府对各类医保项目投入的资金。此前，特朗普撤销了前总统拜登延长大多数州《平价医疗法案》（ACA）计划投保期限的政令，并削减了相关的辅助注册费用。

ACA始于2010年的奥巴马政府，面向收入在100%-400%联邦贫困线的人群，除了个人支付一部分保费外，联邦政府会给予低收入者保费补贴，目的在于让中低收入群体能负担得起私人医疗保险。

特朗普方面指出，在拜登时期，ACA的投保人数几乎翻了一番，达到约2,400万人，但这些增长主要归功于政府补贴降低了ACA保费的成本。

此次削减ACA补贴，收紧注册期，势必会影响这类计划的投保人、服务提供、联邦和州资金，将对这个市场产生一定影响，导致投保计划的变化。

2月25日，特朗普还颁布了医疗价格透明度的行政命令，要求各部门确保医院和保险公司披露实际价格，并采取行动实现医院和保险公司价格可比性，包括处方药价格，并指示财政部、劳工部和卫生与公众服务部迅速实施和执行医疗保健价格透明度法规。

此外，针对另一项面向更低收入人群的医保补助（Medicaid），特朗普政府的削减联邦开支可能会造成对Medicaid费用的削减。早在2017年，美国共和党国会就制定了协议，目的在于让特朗普当年实施的减税政策永久化，其中包含削减Medicaid支出。

美东时间3月4日，特朗普在国会联席会议上首次发表第二任期演讲，这一过程中出现了一些反对削减Medicaid支出的声音。

据悉，目前的一些削减可能包括收紧受益人的条件以及提高运营效率。例如，如果Medicaid受益人已经有工作，可以取消资格，以此减少受益人数量。据美国研究机构KFF的数据，到2023年，92%的65岁以下Medicaid受益人都在工作。其次，美国政府也在考虑消除欺诈、浪费和滥用，并找到提高效率的方法。据悉，2023财年医疗补助不当支付约为503亿美元。

上述削减ACA补贴、医疗价格透明度以及对Medicaid支出可能的削减将对保险公司以及消费者产生一定的负面影响。

以削减ACA补贴、注册费用来说，可能对保险公司造成的影响包括投保人数变化、服务提供调整以及联邦和州资金分配的重新规划。从投保人数来看，削减补贴将增加消费者的保费负担，导致部分人放弃购买保险。再者，高保费可能使健康状况较好的个人退出市场，留下需要更多医疗服务的高风险群体，增加保险公司的赔付压力。此外，面对不确定的政策环境和财务压力，部分保险公司可能选择退出ACA市场。此前，在一些未扩大《医疗补助计划》的州，保险公司因高赔付率而退出市场。

同时，医疗价格透明度也将对保险公司带来一定挑战。一直以来，保险公司通过医疗网络、PBM等模式，形成了与医疗服务及药品供应商之间的不透明交易，这其中可能存在回扣、奖金激励等等，最终保险公司、医院各方均受益。一旦实施价格透明度政令，可能意味着保险公司以及其他各方的运作模式不再有效，甚至会影响保险公司和医院的盈利。

另一方面，这一政令或许也能实现节省。据一项经济分析发现，如果全面实施最初的价格透明度规则，到2025年可以为消费者、雇主和保险公司节省 800亿美元。通过更好地购买医疗服务，雇主可以将500种常见服务的医疗成本平均降低27%。

再以Medicaid来看，如果按照上述的削减方法，即取消有工作人的资格以及打击欺诈，考虑到工作群体所占的95%的高比例，保险公司将失去大部分Medicaid客户。

站在消费者的角度，特朗普的医疗改革是一把双刃剑。一方面，削减《平价医疗法案》补贴导致部分低收入人群的医疗保险负担加重，有一部分人会失去保障，而在Medicaid资格也收紧的情况下，州政府不能填补资金和保障缺口，会导致形势更加严峻。此外，收紧特殊注册期和放宽最低保障标准，可能使部分投保人面临更高的自付费用或更有限的保障范围。

另一方面，改革推动了医疗价格透明度的提高，例如要求医院公开收费标准，让消费者能够更清楚地比较价格，从而做出更明智的医疗决策。

虽然对于保险公司来说，这些改革可能意味着冲击保险公司的业务规模以及一直以来的业务模式；但对消费者来说，也意味着一些好消息。随着时间推进，预计特朗普会发布更多行政命令，医疗保险的大地震已经来了。

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