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佳例生辉第三期：当2型糖尿病遇上胰腺恶性肿瘤，老年患者陷入困境。看医生如何多学科协作，以创新降糖方案助其突围。
专家总结
本例67岁男性患者为老年2型糖尿病合并胰腺恶性肿瘤晚期、衰弱及营养不良，病情复杂且预期寿命有限。陆叶医生以“缓解高糖毒性-简化治疗-多学科协同”为核心策略，通过德谷门冬双胰岛素方案实现安全控糖与生活质量平衡，为终末期糖尿病患者的精细化管理提供实践范本。
患者入院时随机血糖23.6mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）9.3%，伴显著消瘦及化疗相关性代谢紊乱。陆医生优先采用胰岛素泵短期强化治疗，快速解除糖毒性，随后转换为德谷门冬双胰岛素每天2次（bid）皮下注射，并依据化疗周期动态调整剂量。随访8周后，患者空腹血糖稳定于6.9-8.2mmol/L，餐后血糖波动于13mmol/L左右，体重增加0.8kg，无低血糖及用药抵触，契合姑息治疗目标。
治疗决策凸显个体化智慧：针对老年体弱、预期寿命短的特点，陆医生摒弃传统“严格控糖”思路，转而聚焦“避免症状性高血糖与低血糖”。德谷门冬双胰岛素的双组分设计精准匹配患者胰岛功能衰竭及化疗药物引发的血糖波动，其“免摇匀、随主餐注射”特性大幅简化操作，降低错误用药风险。相较于预混胰岛素，其减少“肩效应”及低血糖风险；对比基础+餐时方案，bid注射显著提升依从性，尤其适合自理能力减退的老年群体。
多学科协作是另一亮点：内分泌科与肿瘤科协同评估化疗方案对血糖代谢的影响，规避可能加剧营养不良的降糖药，同步强化营养支持及对症治疗。治疗中动态监测替代HbA1c的血糖指标，体现以患者为中心的全程管理理念。
本案例启示，终末期糖尿病管理需突破传统降糖框架，平衡疗效、安全与生存质量。德谷门冬双胰岛素凭借“双效覆盖、灵活调整、操作简便”优势，成为老年复杂病例的理想选择，其与化疗周期的剂量适配模式，为肿瘤合并糖尿病患者提供了可推广的临床路径。
案例资料
患者，男，67岁。
主诉：反复口干、多饮、多尿15年，乏力3天。
现病史：患者15年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，伴体重减轻，至卫生院查血糖升高，诊断糖尿病，予口服二甲双胍0.5g 每天三次（tid）治疗，8年前因血糖控制不佳于我科门诊就诊，调整方案为“二甲双胍 0.5g tid，格列齐特 60mg 每天一次（qd）”。一年前患者确诊为胰腺恶性肿瘤，目前伴腹腔淋巴结转移，予地塞米松10mg预处理，“脂质体伊立替康+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶静推+氟尿嘧啶 持续静脉注射（civ）”方案化疗，3天前结束化疗后出现口干、多饮等症状加重，伴乏力，遂至我科门诊，查随机血糖23.6mmol/L,门诊为进一步控制血糖收住入院。病程中，患者诉腹痛，卧床时间大于50%，无肢端麻木刺痛，无头晕头痛，无视物模糊，食纳差，小便无泡沫，大便正常，近1年体重减轻7kg。
既往史：胰腺恶性肿瘤（cT4N1M0，III期）、腹腔淋巴结继发恶性肿瘤（cT4N1M1，IV期），目前予“脂质体伊立替康+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶静推+氟尿嘧啶 civ”方案规范化疗中；有癌症相关性疼痛，口服“羟考酮缓释片20mg每12h一次（q12h）”控制症状。
个人史：饮酒约100ml/次，3-5次/周，饮酒20年；吸烟：10支/天，吸烟30年。目前已戒烟戒酒。
家族史：家族中否认传染性疾病、代谢性疾病病史。
体格检查：体温（T）：36.8℃，脉搏（P）：92次/分，呼吸（R）：19次/分，血压（BP）：112/74mmHg，体重指数（BMI）：18.17kg/m2，腰围：75cm。神志清，精神软，体型消瘦。心肺检查无明显异常。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动无减弱。
实验室检查：
影像学检查：
其他补充检查：
患者临床特征：
1、一般情况：老年男性，体型消瘦，食纳不佳；
2、胰岛功能：病程15年，胰岛功能衰竭；
3、合并症及并发症：胰腺恶性肿瘤伴转移，预期寿命不足1年，合并营养不良、衰弱、癌痛；
4、其他：自理能力逐渐减退，家庭照护不足。
诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性周围血管病变
2.胰腺恶性肿瘤（cT4N1M0，III期）
腹腔淋巴结继发恶性肿瘤（cT4N1M1，IV期）
癌症相关性疼痛
3.衰弱
4.贫血
5.肝功能不全
6.维生素D缺乏
治疗策略：
1.生活方式干预：健康宣教、糖尿病饮食、鼓励适当活动、用药宣教；
2.降糖治疗：胰岛素泵持续皮下泵入；
3.其他治疗：阿司匹林100mg qd；维生素D2软胶囊0.25mg qd；盐酸羟考酮缓释片20mg q12h；低GI型全营养素45g（bid）。
治疗过程：
患者住院期间先使用胰岛素泵短期强化降糖，血糖监测结果如下（单位：mmol/L）：
短期胰岛素泵强化降糖后，调整降糖方案为：德谷门冬双胰岛素注射液 早餐前10U 晚餐前10U，皮下注射。调整后的血糖监测结果如下（单位：mmol/L）：
出院后续随访：降糖方案保持为德谷门冬双胰岛素早晚餐前皮下注射（剂量随化疗周期调整），随访期间的血糖监测结果如下（单位：mmol/L）：
随访期间无错误用药、无用药抵触、无低血糖，且乏力好转、口干缓解、体重增加0.8kg，费用压力小。
医生分享
医学界：该病例为老年2型糖尿病（T2DM）患者，既往有恶性肿瘤病史，且目前已呈现贫血、营养不良、衰弱等多种虚弱性状态，针对此类情况较为复杂的患者，您在诊疗过程以及降糖方案的制定方面会考虑哪些要点？
陆叶医生：
T2DM是多种恶性肿瘤的危险因素，其中与胰腺癌的关系最为密切，胰腺癌的5年生存率不足10%，而糖尿病及降糖治疗可通过多种机制影响胰腺癌的发生发展、治疗效果、生存结局[1]。本例患者在糖尿病病程中罹患胰腺癌，并出现腹腔淋巴结转移，这可能与其血糖控制不佳有关。考虑本例患者的综合情况，其诊疗及降糖方案的制定需进行多学科协作，尤其需加强内分泌科与肿瘤科的协作，在制定降糖方案的同时，注意肿瘤疾病与用药对血糖的影响。
本例患者入院时随机血糖达23.6mmol/L，近一年体重下降达7kg，治疗上血糖控制仍是核心。持续高糖状态将进一步加重恶性肿瘤，并增加其他各种不良事件发生的风险，因此入院后首先予以胰岛素泵缓解高糖状态，同时针对患者的贫血、营养不良及癌痛情况予以相应处理。病情相对稳定后制定后续治疗方案时我们需要考虑以下3点：
（1）患者目前因恶性肿瘤疾病正进行抗肿瘤治疗，而类固醇激素以及许多常用靶向治疗[例如激酶/多激酶抑制剂、单克隆抗体以及聚（ADP-核糖）聚合酶、磷酸肌醇3-激酶 （PI3-K）和哺乳动物雷帕霉素靶标（mTOR）抑制剂]已被证明对葡萄糖和脂质代谢以及血压和心血管（CV）系统产生不利影响[2]，因此需要兼顾患者心血管保护。
（2）本例患者整体体能状态差、预期寿命短、低血糖风险大、年龄较大，血糖控制目标可进行“放宽”处理，以避免症状性高血糖和低血糖，在其姑息治疗[2]中，也应进一步放宽血糖目标，针对患者情况可设置目标为：随机血糖＜15-20mmol/L，HbA1c 8.0%~9.0%
（3）在长期病程中，患者体重轻，BMI偏低，已存在贫血、营养不良等，鉴于贫血的频繁发生，HbA1c测量在评估血糖控制时经常会提供不准确的结果[2]，因此不应完全以HbA1c为标准制定降糖方案，同时在治疗方案的选择上应该尽量避免降低体重的降糖药并加强营养支持。
医学界：针对本例患者的治疗方案，您刚刚提到血糖控制仍是我们需要把握的核心，那么在后续长期的降糖药物的选择上具体是如何考虑的呢？
陆叶医生：
老年T2DM患者病程长，既往长期口服二甲双胍和格列齐特进行血糖控制，但效果并不理想，同时合并恶性肿瘤、衰弱，自理能力也逐渐下降，对低血糖的风险承受能力差，同时类固醇激素、化疗药物对血糖代谢也存在影响，而国内上市的降糖药物种类多，在制定药物选择上我们慎之又慎。
尽管二甲双胍为T2DM的一线用药，但其存在体重下降效应以及胃肠道不良反应[3]，而对于这类老年、合并症、胰岛功能衰竭的老年T2DM还应注意避免低血糖事件，因此不再使用二甲双胍和格列齐特治疗。
欧洲内科肿瘤学会（ESMO）提出，对于合并肿瘤的T2DM患者，应谨慎权衡使用具有已知减肥效果的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA)[3]。同样需注意谨慎使用具有胃肠道不良事件风险的药物如阿卡波糖[3]，以及可能加重肝肾负担的噻唑烷二酮（TZD）类药物[3]。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》[4]也明确在糖尿病病程中出现体重显著下降时，应尽早使用胰岛素治疗。
对于本例患者，我们最终决定应用胰岛素，但也需权衡多方因素，既要实现平稳安全有效降糖，减少低血糖、体重下降等多重风险因素，又要兼顾方案的简便性，减少胰岛素注射错误，提高患者治疗依从性。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[5]指出，德谷门冬双胰岛素每日注射1-2次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。综合考虑后我们选择了德谷门冬双胰岛素。
患者胰岛素强化治疗后以德谷门冬双胰岛素10U bid方案进行序贯治疗，随两个主餐注射[6]。由于德谷胰岛素每日注射后达到稳态需要48-72h，因此在未达到稳态之前暂不进行剂量调整[6]。治疗第7天，患者空腹血糖（FPG）7mmol/L，早餐后血糖（PPG）10.0mmol/L。出院后，化疗间期继续采用德谷门冬双胰岛素10U bid，并根据患者化疗周期进行胰岛素剂量的调整，进一步加强血糖监测，根据血糖变化采用“2-0-2”简易调整方法[6]调整胰岛素用量为德谷门冬双胰岛素12-14U bid。
最终，患者出院后8周，乏力感、口干等明显好转，FPG为7.3-8.2mmol/L，2h PPG波动在13mmol/L左右，体重增加0.8kg，过程中无错误用药情况，亦无用药抵抗，依从性良好，且未发生低血糖事件，疗效获医患双方满意。
医学界：如您所述，患者在应用德谷门冬双胰岛素方案后确实取得了良好的临床效益，那么以您丰富的临床经验而言，德谷门冬双胰岛素在实际应用中与其他胰岛素方案相比，其优势为何呢？
陆叶医生：
临床中我们常采用的胰岛素方案包括基础胰岛素、预混胰岛素、基础+餐时胰岛素以及双胰岛素方案等。
对于本例患者而言，单一使用基础胰岛素无法达到理想血糖水平，而基础+餐时胰岛素复杂的给药方案会降低患者长期治疗的依从性，且不适用于健康状态差、预期寿命短的老年患者[6]。尽管预混胰岛素方案相较于基础+餐时胰岛素的方案注射次数少，但在老年患者中，尤其是长病程、自身胰岛功能较差的患者中，可能增加低血糖风险[6]。
而德谷门冬双胰岛素作为双胰岛素类似物，由德谷胰岛素和门冬胰岛素组成，具有不同的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性，且皮下注射后可发挥各自的药代动力学作用，兼顾FPG和PPG[6]。相关研究[6]也证实，与基础胰岛素类似物比较，德谷门冬双胰岛素能更好地兼顾FPG和PPG的控制，并能更好地降低T2DM患者的HbA1c且不增加低血糖发生风险，而且当日总剂量不变时，德谷门冬双胰岛素BID方案能够带来与每日1次同样平稳的基础胰岛素覆盖，并同时给予患者两次餐时胰岛素覆盖[6]。另外，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素能减少“肩效应”，更好地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖的发生[6]。
值得一提的是，德谷门冬双胰岛素给药时间灵活，随主餐给药即可，且使用前无需摇匀，应用更为便捷[6]；并且，即便出现遗漏注射的情况，在当天下一次主餐时补充所漏掉的剂量，此后恢复平时的给药方案即可[6]，从而提高患者用药依从性，避免错误注射等。
另外，德谷门冬双胰岛素适用人群广泛，肝肾功能不全及老年T2DM患者均可安全使用，且无需调整剂量，亦不会增加患者肝肾负担[6]。
专家简介
陆叶
苏州市第九人民医院 主治医师
教育工作经历：2014年毕业于扬州大学医学院，苏州大学硕士在读；
擅长领域：糖尿病及相关并发症、肥胖、甲状腺疾病及肾上腺、垂体等内分泌疾病的诊治
专家简介
张梅香
苏州市第九人民医院 内分泌科副主任
中国中医药学会糖尿病专业委员会委员
中国微循环学会中医与微循环专业委员会委员
江苏省中西医结合学会糖尿病一体化诊疗委员会委员
江苏省糖尿病学会微血管病学组成员
江苏省中西医结合学会糖尿病肾病学组成员
上海市抗癌协会甲状腺微创治疗学组成员
苏州市糖尿病学会常务委员
吴江区内分泌学会副主任委员
参考文献：
[1].段晓晔, 郭立新. 2型糖尿病与胰腺癌关系的研究进展 [J] . 国际内分泌代谢杂志, 2022, 42(6) : 473-476.
[2].陈杨,蒋建军.老年糖尿病病人的姑息治疗原则[J].实用老年医学, 2017, 31(3):5.[3].Silvestris N, Franchina T, elt. Diabetes management in cancer patients. An Italian Association of Medical Oncology, Italian Association of Medical Diabetologists, Italian Society of Diabetology, Italian Society of Endocrinology and Italian Society of Pharmacology multidisciplinary consensus position paper. ESMO Open. 2023 Dec;8(6):102062.
[4].中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021, 13(4): 315-409.
[5].国家老年医学中心, 中华医学会老年医学分会, 中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189.
[6].朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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