2025 年 3 月 20 日，河南淅川县医保局发布公告，某公司第二十六零售店因被国家医保局通过大数据筛查发现 2024-2025 年间存在医保刷卡销售回流药品行为，违反医保定点服务协议，即日起暂停医保结算。

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此外，2024 年 10 月，央视就曝光某连锁药店通过伪造处方、诱导虚假购药套取医保基金超亿元，涉及医药代表、黄牛及医生的非法利益链，51 人被采取刑事强制措施，其中刑事拘留13人。

核心违规点分析：

回流药品：将已销售药品通过非法渠道重新流入市场，虚构交易套取医保资金。

虚假处方：伪造手写处方或利用真实参保人信息开具虚假购药记录。

特药套利：针对高单价、高报销比例的 “特药”，通过虚构病情集中刷卡购药。

直查：药品追溯码 + 大数据模型精准打击违规行为

2025 年 1 月，国家医保局明确全面推进 “码上监管”，充分发挥药品追溯码数据价值，通过药品追溯码构建大数据模型，实现对药店行为的实时监控，对医保基金使用中的违法违规行为开展精准打击。监管手段包括：

  • 全链条追溯：药品最小包装单元需扫码上传，记录流通路径。

  • 异常行为识别：通过数据分析筛查单人高频购药、高价药集中销售等异常情况。

  • 跨部门协同：对接公安、药监等部门数据，形成打击骗保合力。

典型违规场景预警

空刷医保卡：无实际购药却刷卡结算。

串换药品：用医保目录外药品套用目录内药品编码。

诱导购药：通过返现、赠送等方式诱导参保人超量购药。

国家医保局明确要求所有定点医药机构要加强教育培训，严格规范作业，认真自查自纠。特别注意的是，根据今年年初发布的《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》规定，所有定点药店需在本月底前完成自查自纠，下月起将开展全覆盖飞行检查。

药店合规风险与应对策略

技术升级：适应监管要求

1. 硬件与系统适配

配备符合国家医保局标准的扫码设备，确保与医保平台实时对接。

升级进销存系统，实现药品追溯码与医保结算数据的自动比对。

2. 数据质量管控

建立扫码校验机制，避免漏扫、误扫或重复扫码。

定期清理无效数据，确保每盒药品流向可查。

流程优化：标准化操作降低人为失误

1. 销售环节管控

实行 “逐盒扫码” 制度，禁止批量扫码或人工录入追溯码。

建立处方审核双人复核机制，重点核查慢性病、特药处方真实性。

2. 库存动态监控

通过追溯码数据追踪药品流向，防范串货或异常库存波动。

设置库存预警阈值，对高单价药品实施销售登记。

合规建设：筑牢风险防控三道防线

1. 内部自查机制

每月比对医保结算数据与实际销售数据，排查差异超 5% 的异常情况。

运用大数据模型分析参保人购药频次、金额、药品类别分布。

2. 员工培训与考核

定期开展医保政策、药品追溯码操作规范培训，考核不合格者暂停上岗。

建立违规行为举报奖励制度，鼓励员工监督异常交易。

3. 法律风险规避

严禁篡改、伪造药品追溯码，违者可能触犯《刑法》诈骗罪条款。

禁止与黄牛、药贩子合作，切断药品倒卖利益链。

药店“飞行检查”倒计时

1.自查自纠阶段（2025年3 月底前）

全面排查 2023 年以来的医保结算记录，重点核查特药、慢性病用药。

提交书面整改报告，附追溯码数据备份及异常交易说明。

2.飞行检查阶段（2025年4 月起）

2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，经查实，将坚决从重处理。

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自查自纠：聚焦12类高风险问题

根据国家医保局发布的《定点零售药店违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）》，药店需要重点排查以下12类问题：

1.虚构医药服务项目：是否存在空刷医保凭证、虚假销售药品等行为。

2.诱导、协助虚假购药：是否通过返还现金、赠送礼品等方式诱导参保人员虚假购药。

3.参与倒卖医保药品：是否明知药品用于倒卖仍进行销售。

4.回流药品销售：是否通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。

5.为非定点机构进行医保结算：是否为非定点药店或其他机构进行医保费用结算。

6.串换项目：是否将保健品、生活日用品等串换为医保目录内药品进行结算。

7.串换药品：是否将非医保药品串换为医保药品进行结算。

8.超范围结算：是否将不符合医保支付条件的药品纳入结算范围。

9.伪造处方：是否存在涂改处方、伪造处方或无处方销售处方药的行为。

10.超量开药：是否开具与患者病情不符的处方，或诱导参保人员超量购药。

11.冒名购药：是否未严格审核购药人身份，导致冒名购药行为发生。

12.管理漏洞：是否未按要求采集、上传药品追溯码，导致药品流向不明。

药店需要对照清单逐项排查，确保不留死角。特别是对于高风险行为，如虚假交易、串换药品等，要重点核查2023~2024年的医保基金使用记录，确保问题早发现、早整改。

在药品追溯码与大数据监管的双重约束下，药店药师既是医保基金的 “守门人”，也是合规经营的 “第一责任人”。唯有将合规意识融入每个操作环节，构建从技术到管理的立体防控体系，方能在严监管时代行稳致远。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读