工伤职工主张工伤保险
待遇指引
重庆市渝北区人民法院
四川省邻水县人民法院
发布背景
为切实保障工伤职工合法权益，引导工伤职工与用人单位依法、及时化解工伤保险待遇纠纷，重庆市渝北区人民法院与四川省邻水县人民法院共同就此类纠纷常见问题发布指引。
一、应当认定工伤的情形
职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
01
在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
02
工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
03
在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
04
患职业病的；
05
因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
06
在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
07
法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
相关依据：
《工伤保险条例》第十四条
二、视同工伤的情形
职工有下列情形之一的，视同工伤：
01
在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
02
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
03
职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
相关依据：
《工伤保险条例》第十五条
三、不得认定为工伤或者
视同工伤的情形
职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
01
故意犯罪的；
02
醉酒或者吸毒的；
03
自残或者自杀的。
相关依据：
《工伤保险条例》第十六条
四、工伤认定职能部门
工伤职工主张工伤保险待遇需经过工伤认定程序。工伤认定是确定劳动者受伤性质、责任主体的法定前置程序。工伤认定是社会保险行政部门的法定职责，人民法院不具有工伤认定职权，只能依据社会保险行政部门作出的工伤认定事实进行相关纠纷案件处理。如劳动者或用人单位对工伤认定不服，可以申请行政复议或提起行政诉讼。
相关依据：
《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
五、提出工伤认定申请
应当提交的材料
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
01
工伤认定申请表；
02
与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
03
医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
相关依据：
《工伤保险条例》第十八条
六、认定工伤不以存在
劳动关系为前提
工伤认定一般以工伤职工与用人单位之间存在劳动关系为前提，但也存在某些特殊例外情形，不以存在劳动关系为前提。
相关依据：
《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条 社会保险行政部门认定下列单位为承担工伤保险责任单位的，人民法院应予支持：
（四）用工单位违反法律、法规规定将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人聘用的职工从事承包业务时因工伤亡的，用工单位为承担工伤保险责任的单位；
（五）个人挂靠其他单位对外经营，其聘用的人员因工伤亡的，被挂靠单位为承担工伤保险责任的单位。
《人力资源社会保障部关于执行 <工伤保险条例> 若干问题的意见（二）》 二、达到或超过法定退休年龄，但未办理退休手续或者未依法享受城镇职工基本养老保险待遇，继续在原用人单位工作期间受到事故伤害或患职业病的，用人单位依法承担工伤保险责任。
用人单位招用已经达到、超过法定退休年龄或已经领取城镇职工基本养老保险待遇的人员，在用工期间因工作原因受到事故伤害或患职业病的，如招用单位已按项目参保等方式为其缴纳工伤保险费的，应适用《工伤保险条例》。
七、劳动能力鉴定
工伤保险待遇中的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等与劳动能力鉴定结论有关，故工伤职工应进行劳动能力鉴定以确定前述待遇。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，人民法院不具有劳动能力鉴定职权。
相关依据：
《工伤保险条例》第二十一条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
第二十二条 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。
生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
八、工伤保险
用人单位有为职工缴纳工伤保险费的义务，依法缴纳工伤保险费，可以有效分散用人单位的用工风险。用人单位未依法为职工参加工伤保险的，将由用人单位承担职工因工伤发生的相关费用。
相关依据：
《中华人民共和国社会保险法》第三十三条 职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。
《工伤保险条例》第二条 中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。
中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。
《工伤保险条例》第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
九、工伤保险基金支付的
工伤保险待遇
用人单位依法参加工伤保险后，为本单位全部职工或雇工缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，工伤保险基金可以承担工伤职工的医疗费用、康复费用和住院伙食补助费等大部分工伤保险待遇。
相关依据：
《中华人民共和国社会保险法》第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；
（二）住院伙食补助费；
（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；
（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；
（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；
（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；
（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；
（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；
（九）劳动能力鉴定费。
十、用人单位支付的工伤
保险待遇
工伤保险基金并未承担工伤职工的全部工伤保险待遇，其部分待遇需由用人单位自行承担。
相关依据：
《中华人民共和国社会保险法》第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
（一）治疗工伤期间的工资福利；
（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；
（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
十一、工伤职工停止享受工伤
保险待遇的情形
工伤保险待遇旨在保障工伤职工及时获得医疗救治，促进工伤职工职业康复，工伤职工应积极进行治疗，避免停止享受工伤保险待遇。
相关依据：
《中华人民共和国社会保险法》第四十三条 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：
（一）丧失享受待遇条件的；
（二）拒不接受劳动能力鉴定的；
（三）拒绝治疗的。
十二、主张工伤保险待遇的程序
工伤职工在进行工伤认定和劳动能力鉴定后，若用人单位不依法支付工伤保险待遇，工伤职工可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解，也可以直接向劳动合同履行地或者用人单位所在地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。经仲裁前置程序处理后，才能依法向人民法院提起诉讼。
相关依据：
《中华人民共和国劳动法》第七十九条 劳动争议发生后，当事人可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解；调解不成，当事人一方要求仲裁的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。
《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条 劳动争议仲裁委员会负责管辖本区域内发生的劳动争议。
劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。
热门跟贴