保观 | 聚焦保险创新

由于近期公众号推送机制改变，欢迎您在公众号首页点击右上【···】，将保观设为“星标”，及时跟踪行业最新资讯

继去年联合健康保险CEO遭到枪击引起轩然大波后，美国保险公司和消费者之间的矛盾接连浮出水面。拒保拒赔、歧视性定价越来越激发消费者对保险公司的负面情绪。

进入2025年，这种情绪仍在蔓延，美国一家保险公司的高管又遭到了枪击。今年2月份的一个凌晨，保险公司SAIF首席执行官奇普·特胡恩（Chip Terhune）在俄勒冈州莱克奥斯韦戈市的家中遭到枪击，所幸此次事件中无人受伤，目前警方正在追捕该案嫌疑人。

据特胡恩在一封发给员工的电子邮件中表示，他一开始并没有意识到发生了什么，以为有人朝他家扔石头，后来听到了枪声。

目前，克奥斯韦戈警方已经在X平台更新了最新消息，表示房屋遭枪击损毁，并附上了监控拍到的嫌疑人图像，显示嫌疑人穿着全黑的衣服，可能戴着连帽衫或滑雪面罩，手里拿着一个浅色物体。他们认为枪手附近停着一辆车。

图片来源：X平台

在一封发给公司全体的电子邮件中，Terhune承认了这一事件，“我们收到了一封声称是负责人的电子邮件威胁。尽管这封电子邮件没有针对任何特定员工，但提到了员工及其亲属的姓名和地址，”他写道。 Terhune要求这家非营利性工伤保险公司的员工在公共场合要保持警惕，注意周围环境。

SAIF是一家在俄勒冈州提供工伤赔偿保险的非营利性公司，Chip Terhune于2021年被选为SAIF总裁兼首席执行官。在此之前，他曾担任医疗科技公司Medecision的高级副总裁兼政府项目和会计总经理。

此次枪击事件，本质上延续了之前联合健康保险枪击案的逻辑，代表了消费者对一个拒赔率高于行业平均水平的保险公司的反击。深究这背后的原因，SAIF作为一家非营利性机构，无需缴纳州所得税，却被指与政要勾结，一度陷入“存在危机”，同时被竞争对手指责采用激进定价扰乱市场竞争，在拒赔率上也远高于行业。枪击事件也揭开了SAIF问题的一角。

SAIF：俄勒冈州最大的工伤保险公司

SAIF（State Accident Insurance Fund）总部位于俄勒冈州塞勒姆，是一家非营利性州特许工伤赔偿保险公司。该公司为俄勒冈州雇主提供工伤赔偿保险和工作场所安全服务，并为受伤工人提供理赔管理。

SAIF于1914年由俄勒冈州立法议会作为州政府机构成立，并于1980年成为美国第一家专门从事工伤赔偿保险的上市公司，由州长任命的董事会负责监督公司的运营。

作为俄勒冈州最大的工伤保险提供者，SAIF的主要业务包括工伤保险、预防服务、康复服务、理赔管理、安全、营销、保费审计、法律、调查和重返工作岗位等服务。其中，工伤保险为雇主提供工伤保险保单，确保在员工受伤时能够获得必要的医疗和薪资补偿。工伤预防服务提供安全培训和咨询服务，帮助雇主创建安全的工作环境，减少工伤事故。理赔管理服务对工伤理赔进行高效处理，确保员工及时获得应有的福利和支持。

由政府监督、无股东、无需缴税，确保SAIF的非营利性

SAIF的非营利性体现在政府监督、无股东分红、保费水平以及盈余返还四个方面。虽然SAIF是一家独立运营的公司，不属于州政府的直接控制，但仍然需要履行公共责任，并接受州政府的监管，该公司由州长任命的五人董事会负责监督SAIF的运营，此外州还负责任命公司的总裁和首席执行官。

作为一个州立工伤保险基金，SAIF无需像其他公司一样向股东或投资者派发股息，盈余主要用于降低保费、提高赔付能力或改善工人安全项目。

保费低于平均水平：由于没有盈利压力，且无需缴纳州所得税，SAIF可以维持较低的运营成本，收取低于竞争对手的保费。为此，SAIF在该州最大的私营竞争对手Liberty Northwest一直公开批评利好SAIF的监管法律。

SAIF会向投保的雇主返还盈余资金。当财务状况良好时，SAIF会将部分利润返还给投保企业，从而降低整体保险成本。例如，据财报披露，2023年，SAIF返还了1.35亿美元的盈余。

财务数据：承保利润波动大，坚持向保单持有人返还盈余

按净保费量计算，SAIF是美国第24大工伤赔偿保险公司，在俄勒冈州，超过一半的工伤赔偿保费由SAIF承保。截止2023年，SAIF受保客户数量为54,012人，保费市场份额56.1%，98.6%的雇主选择继续在SAIF投保。

净保费收入：2019-2023年，SAIF的净保费收入从5.07亿美元增长到5.92亿美元。其中，2020年净保费呈下降趋势，降幅达4.71%，净保费为4.83亿美元。2021年，净保费大幅反弹至5.39亿美元，增长率达11.50%，是五年内增速最高的一年。2022年，净保费继续上升至5.55亿美元，但增速放缓至2.95%。2023年净保费回升，同比增长6.61%。

赔付：2019-2023年，SAIF的赔付和其他承保费用呈现较大的波动趋势。2019年，费用为5.25亿美元，2020年下降至4.80亿美元，同比减少8.64%。2021年，赔付费用大幅增长至6.40亿美元，同比增长33.25%，达到五年内最高点。2022年，赔付费用再次下降至5.26亿美元，降幅17.68%。2023年，赔付费用增长至7.17亿美元，同比增长36.20%，创下新高。

承保利润：2019-2023年，SAIF的承保利润表现波动较大，整体呈现亏损扩大的趋势。2019年，承保亏损为1,790.5万美元，2020年扭亏为盈，实现355.2万美元的正向利润。2021年，承保亏损达1亿美元，亏损显著扩大。2022年，承保利润则短暂恢复，回升至2,852.5万美元。但到了2023年，再次陷入大幅亏损，达到1.25亿美元，创下五年内最严重的亏损。

从趋势来看，SAIF的承保利润并不稳定，2020年和2022年表现较好，实现盈利，而2021年和2023年则出现大幅亏损，尤其是2023年的亏损进一步扩大，超过2021年的水平。这种波动可能与赔付成本、保费收入变化以及市场环境相关，显示出SAIF的承保业务在不同年份面临较大的盈利压力。

净利润：2019-2023年，SAIF的净利润表现同样波动较大。2019、2020以及2022年，净利润分别为1.13亿美元、9,045.5万美元以及5874.4万美元；2021和2023年，净亏损分别为4,778.2万美元和1.41亿美元，2023年创下五年内最严重的净亏损。

基本上，承保亏损和净亏损呈现一致的趋势。2019年，录得承保亏损，但实现盈利，原因是投资收入可观，抵消了承保亏损。

盈余：2019到2023年，SAIF的返还盈余金额波动较大。2019年，返还盈余为1.60亿美元，2020年大幅下降至9,999.3万美元，降幅达37.45%。然而，2021年迅速反弹至2.10亿美元，同比增长110.02%，达到五年内最高水平。2022年又出现急剧下滑，仅为7,499.5万美元，同比减少64.29%。2023年，返还盈余则再次回升至1.35亿美元，同比增长79.99%。

从趋势来看，SAIF的返还盈余并不稳定，与整体盈利状况、承保利润波动以及投资收益情况有关。

被指与政要勾结、拒赔率高于行业水平，SAIF CEO枪击案早已有迹可循？

从业务以及财务数据来看，SAIF本身没有太大问题，但结合之前围绕该公司的一系列负面事件，或许可以寻到一些端倪，包括无需缴税引发的争议、拒赔、被指与正要勾结等等。

作为一家州特许保险公司，SAIF不纳税，而且有权对保单进行激进定价，从而赚取巨额利润。一方面，这引起了竞争对手的不满。例如，SAIF在该州最大的竞争对手是Liberty Mutual的子公司Liberty Northwest，后者一直致力于批评与SAIF不纳税相关的法律法规，并寻求对SAIF征税。

此外，2004年，SAIF陷入了一场“存在危机”。当时，俄勒冈州政治团体俄勒冈人问责组织发起了倡议请愿书，将旨在废除SAIF的2004年第38号投票表决列入选票。

第38号投票表决的支持者指出了SAIF的一系列丑闻，包括失控和缺乏适当监督，并特别谴责该机构雇用说客为其代言。支持者指出，前州长Neil Goldschmidt是说客之一，且还指出，SAIF威胁了同性恋权利，并认为，废除SAIF将带来更多竞争并降低费率。

据悉，如果废除，SAIF的资产将被出售，出售所得收入将用于资助学校和其他州服务。然而，选民在2004年11月2日的大选中否决了这项措施。

第38号投票表决及结果统计

后续调查显示，上述俄勒冈人问责组织主要由SAIF的最大竞争对手Liberty Northwest提供资金，也就是说，SAIF的存在问题基本上是竞争对手在暗中操作。

然而，调查确实也揭示了SAIF存在一些问题，包括SAIF董事会有时监管不力、处理公共记录和授予合同的系统存在缺陷，员工多样性未达标准。

这些之外，让SAIF备受争议的另外一点是拒赔率。据悉，SAIF经常拒绝不应拒绝的索赔、拒绝承保应该承保的医疗费用、在受伤工人康复之前结案，且少付永久性残疾补偿金。

此前，媒体发布的一份资料显示， SAIF的拒赔率比行业其他公司高出约4%，每年拒赔约7,000起，75%的工人不会对拒赔提出上诉。另外有数据显示，平均而言，工伤赔偿保险拒赔率为7%，但各州不同，在俄勒冈州，工伤赔偿保险拒赔率为12%。

据 SAIF发布的数据显示，截止2023年底，SAIF收到的理赔案件共计40,570起，其中，已受理理赔案件总数33,590，拒赔案件5,135起，争议案件2,663起。粗略估算，拒赔率大概为12%。

虽然SAIF的定位是一家非营利性机构，但采取了激进定价、返还盈余等措施，然而，这种做法也给公司带来了压力。从财务数据可以看出，SAIF在承保端依旧波动很大，有些年份盈利，而有些年份亏损。再加上，该公司每年要保证返还给保单持有人一定的盈余，公司财务压力不小。在医疗成本上涨、索赔趋势变化的不确定性下，如何在确保财务稳健的同时履行赔付责任，成为SAIF面临的长期挑战。

近年来，政府官员、竞争对手以及公民都对SAIF的管理方式提出了质疑。政府官员怀疑SAIF的运作方式、与政要的互惠互利；竞争对手指出SAIF凭借无需缴纳所得税的优势，对工伤赔偿保险激进定价，损害正常的市场竞争；公民也苦于SAIF的拒赔率。

此次SAIF的CEO遭到枪击，或与之前联合健康保险CEO的枪击事件有着目的的一致性，即消费者对于一个拒赔率超出行业平均水平的保险公司的反击，背后折射的是利益与赔付之间的拉扯。

拒赔一直是美国健康险行业一个尤为突出的矛盾点。以平价医疗计划为例，保险公司报告称，2023年共收到4.25亿份索赔，其中92%为网内服务索赔。在这些索赔中，最终有7,300万份被拒赔，网络内平均拒赔率为19%。网络外索赔总计3,300万份，整体拒赔率较高，为37%。

除了拒赔，保险公司，尤其是健康险公司与消费者的其他争端也频发。美国研究机构KFF的一份调查显示，58%的投保人表示，在过去一年内，他们在使用医疗保险时遇到了问题，包括索赔被拒、供应商网络、护理费用超出预期、预授权问题。其中，在健康状况一般或较差的成年人中，67%的人遇到过保险问题，健康状况良好的成年人遇到问题的比例为56%。

以预授权为例，KFF 对Medicare Advantage计划的分析发现，2022年，预先授权部署次数为4,600万次，高于2019年的3,700万次。CVS 拒绝了13%的此类请求，Elevance旗下的Anthem Blue Cross Blue Shield拒绝了4.2%。联合健康保险拒绝了8.7%的预授权。只有大约 10%的患者对这些拒绝提出上诉，大约三分之一的上诉失败。在一项调查中，94%的医生表示事先授权延误了治疗，78%的医生表示有时会导致患者放弃治疗。

无论是拒赔、预授权还是供应商网络或是护理费用问题，这些都指向了保险公司的盈利目标与赔付责任之间难以回避的矛盾。经历过联合健康的枪击案，此次另外一家保险公司的CEO也遭到枪击，这些不断叩问保险公司，如何在控制成本的同时保障被保险人的权益？如何在市场竞争中保持可持续的财务健康？对于SAIF来说，这一连串的问题仍然没有明确答案。但毫无疑问的是，后续，保险市场上每家公司的每一次决策，都将在利润与责任之间不断权衡、拉扯，而我们也期望，经过这每一次事件，保险公司都能有所改变，消费者都能有些许受益。

保观知识星球