2025 年 3 月21日，江西省医保局、卫健委、药监局联合印发《江西省国家医保谈判药品 “双通道” 管理办法》（以下简称《办法》），自印发之日起实施，旨在通过定点医疗机构和定点零售药店“双渠道”，解决国谈药“进院难”问题，提升患者用药可及性，同时强化医保基金监管。
图｜网络
新规聚焦国谈药供应保障与医保支付协同，明确国谈药分为A、B、C三类管理，动态调整目录，对定点零售药店的管理标准、药师职责及合规要求作出明确规定。作为药店药师，可以下六大维度精准把握政策要点，助力门店合规运营与服务升级。
01
“双通道” 药品分类管理：
精准识别用药范围与报销规则
“双通道”是指省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用并同步纳入医保支付的机制。“双通道”国谈药（即“双通道”药品）的保障对象为全省参加基本医保并正常享受医保待遇、经诊断需要使用“双通道”药品，且符合其法定使用和限定支付范围的人员。
《办法》将国谈药分为三类管理，药师需熟练掌握不同类别药品的适用场景与报销逻辑：
A 类药品：疗程费用高于城乡居民大病保险起付线，或为新药证书品种（疗程费用可低于基准线）。职工医保统筹基金报销 70%，居民医保报销 60%，无先行自付环节。
B 类药品：临床价值高、替代性低、适用特定人群（如重特大疾病），疗程费用低于基准线。需参保人先行自付 10%，再按职工 70%、居民 60% 比例报销。
C 类药品：因政策限制或滥用风险不纳入 “双通道”，药师需注意此类药品不可通过定点零售药店医保结算。
关键动作：在患者购药时，需核对药品通用名、分类属性及限定支付范围，避免超范围结算；主动向患者解释不同类别药品的自付比例与报销流程，减少咨询误差。
02
定点零售药店准入门槛：
2 名执业药师配置成硬性指标
《办法》明确，申请 “双通道” 资质的零售药店须满足多项条件，与药师直接相关的核心要求包括：
执业药师配备：至少配备 2 名注册在本店并参加基本医保的执业药师，负责处方审核、用药指导及患者档案管理。
冷链管理能力：具备 “生物制品” 经营范围，配备与经营规模相适应的冷链储存、配送设施（如冷藏柜、温湿度监控系统），确保冷链药品 “进、销、存” 全链条可追溯。
信息化对接：完成医保电子处方中心接口改造，实现电子处方流转、进销存数据实时上传，支持省内异地直接结算与跨省零星报销。
合规提示：过渡期至 2025 年 12 月底，现有 “双通道” 药店需在此前完成执业药师配置与系统对接，否则将面临协议解除风险。
03
处方流转与审核：
全流程追溯下的执业责任
电子处方流转：依托医保电子处方中心，实现处方开具、审核、配送全流程可追溯。
新规强化电子处方流转管理，药师需严格把控 “开具 - 审核 - 调配” 三环节：
处方来源核验：仅接收来自 “双通道” 定点医疗机构的医保电子处方（含纸质打印处方，需责任医师签名、医院药师审方盖章），拒绝非定点机构或手写处方。
四查十对升级：除常规处方审核外，需额外核查患者备案信息（《使用申请及评估表》）、历史用药记录，确保人证相符、适应症符合限定支付范围。
配送环节衔接：注射制剂需通过定点医疗机构与药店的冷链配送协议安全运输，药师需核对配送记录与患者身份，避免冒领或存储不当。
特别注意：未通过责任医师评估、超医保支付标准或用量超限的处方，不得纳入医保结算，违规操作将面临基金拒付与行政处罚。
04
患者服务升级：
从药品销售到全程管理
《办法》要求为备案患者建立个人用药档案，药师需承担以下服务职责：
用药跟踪：记录每次购药时间、药品规格、用量及剩余疗程，提醒患者复查评估（病情无变化时备案长期有效，与医保结算年度同步）。
政策解读：针对门诊慢特病、住院、普通门诊等不同场景的报销差异（如住院期间按乙类药品报销比例执行），为患者提供个性化答疑。
特殊情况处理：协助异地就医患者提交零星报销材料（如紧急购药的费用需在一个治疗周期内申报），指导使用个人账户或共济账户支付自付部分。
05
监管红线与风险防控
图｜《办法》截图
新规明确 9 类不予支付情形，药师需重点防范以下违规风险：
资格审查不严：未核实患者备案状态或责任医师资质，导致非备案患者享受 “双通道” 待遇。
进销存数据异常：冷链药品未实时监控温湿度，或非冷链品种未按要求上传 “进、销、存” 数据，年度累计缺药 3 次以上将被终止定点资格。
价格与信用管理：销售价格高于医保支付标准，或近三年存在欺诈骗保记录，直接影响资质审核。
实操建议：建立每日处方审核台账、每周库存盘点表，定期参与医保部门组织的政策培训，确保门店合规性。
06
转型方向：从 “药品调配” 到 “价值服务”
随着 “双通道” 政策推动零售药店向专业化升级，药师可从三方面提升核心竞争力：
临床药学能力：针对 A 类、B 类药品的适应症（如肿瘤、罕见病用药），学习用药指南与不良反应处理，为患者提供用药监护建议。
数字化工具应用：熟练操作医保电子处方系统，利用数据分析患者用药频率、库存预警，辅助门店优化备货策略。
多场景协同：与定点医疗机构责任医师建立沟通机制，反馈患者用药问题；参与 “互联网 + 药学服务”，为行动不便患者提供线上用药指导。
其他政策要点：动态监管与处罚机制
缺药预警机制
年度缺药超3次且整改不到位的药店，取消“双通道”资格；
进销存数据异常（如账实不符）将触发医保飞行检查。
监管与处罚机制
实行医保电子处方全流程追溯，严打欺诈骗保行为；对违规机构按《基金监督管理办法》处理，情节严重的终止协议资格。
药品情形
同通用名药品生产企业可自主申请退出“双通道”管理；
药店需实时监测药品支付标准，优先配备不高于医保支付价的品种。（《办法》中明确，同通用名药品有多家企业生产的，“双通道”定点医药机构优先配备价格不高于医保支付标准的药品）
总之，药店需从多维度落实应对策略：硬件上，推进冷链设施建设，配备专用储存设备并可与第三方冷链物流合作，同时完成医保电子处方中心接入及信息化改造，实现进销存数据实时上传；供应链管理上，与供应商建立稳定合作以精准备货，借助数字化工具设置库存阈值构建预警机制；服务能力提升上，定期参与政策解读与用药指导培训，为参保患者建立用药档案并跟踪疗程提供个性化服务；协作层面，与定点医院搭建处方流转绿色通道，积极响应医保部门政策培训动态调整经营策略；风险防控上，定期核查进销存与报销数据杜绝违规，针对缺药、系统故障等制定应急预案，全方位保障合规运营与服务质量。
江西省 “双通道” 新规的落地，标志着零售药店从 “渠道补充” 向 “医保服务核心节点” 的角色转变。作为药店药师，需以执业资质为基础，以合规操作为底线，以全程管理为突破点，在政策红利期内夯实专业服务能力，助力门店在国谈药供应中发挥更大价值。唯有紧跟政策导向、精准对接患者需求，才能在行业规范化进程中占据先机。
*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读
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