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非罪犯血管斑块性质对急性心肌梗死患者的长期预后影响，取决于血管造影狭窄的严重程度还是潜在的高危形态？研究一作在线解答。
整理：医学界报道组
审核专家：哈尔滨医科大学附属第二医院代建南教授
近期，哈尔滨医科大学团队在
Circulation杂志上发表研究表明，光学相干断层扫描（ OCT）检测的薄纤维帽粥样斑块（TCFA）是预测心血管不良事件复发的独立危险因素，医学界荣幸邀请到了该研究的一作哈尔滨医科大学附属第二医院代建南教授为大家解读研究、分享研究背后的故事。
图1：研究截图
直播回放
OCT识别的高危斑块VS造影识别的狭窄程度
急性心肌梗死患者发生心血管不良事件的风险很高，其中非罪犯血管斑块性质对急性心肌梗死患者的预后影响重大，但目前尚不清楚其发生是由于狭窄的严重程度还是由于潜在的高危病变形态。
在这一背景下，PROSPECT系列研究和LRP等研究结果相继公布：非罪犯病变血管中的高危斑块能增加相关患者的主要心血管不良事件（MACE）风险。研究团队受到这些研究结果的启发，于2023年在顶级医学期刊
JACC发表了相关研究证实OCT识别的TCFA以及最小管腔面积（MLA）3.5mm2是未来心血管不良事件的独立预测因子，确定 OCT能检测引起未来不良心血管事件的高危斑块。
而近期于
Circulation发表的研究正是上篇研究的后续，代建南教授表示： “我们目前这个研究它探讨的是OCT识别的高危斑块和造影识别的阻塞性狭窄本身，到底哪一个是决定未来不良事件的主要因素。”
那该研究探讨的角色之一——OCT，在评估斑块性质中与传统影像学（如冠脉造影、IVUS）相比有哪些优势呢？
代建南教授强调OCT在分辨率上具有独特优势：OCT分辨率为10-20μm，远高于冠脉造影和IVUS（100-200μm）。故OCT能更为清晰地显示斑块的细微结构，更好地区分斑块的不同成分以及能对斑块的微结构进行测量。
“在本研究当中提到的高危斑块——TCFA定义为最薄的纤维帽厚度<65μm，最大的脂质弧度>180°。这一纤维帽厚度目前只有OCT能非常准确地评估，所以说这是OCT在评估斑块性质中的独特优势。”代建南教授补充。
研究证实高危斑块为MACE决定因素
正如前文所言，此前团队在2023年4月的
JACC杂志上刊登的研究表明：高危斑块特征（TCFA和MLA<3.5mm2）是未来心血管不良事件的独立预测因子，通过OCT检查可以发现有些造影显示狭窄不严重的非罪犯病变，若同时存在TCFA和MLA<3.5mm2，MACE可显著增加。
那对比之前的研究，本次研究有何区别和进展呢？代建南教授也在直播中为我们进行了解读。
1、研究背景：急性心肌梗死患者存在非罪犯病变的阻塞性狭窄，其狭窄的程度和数量可预测未来不良事件的发生；而随着冠脉狭窄程度的加重，高危斑块的数量和比例也随之增加。相较
JACC研究，本研究聚焦于探讨狭窄背后的高危斑块和阻塞性狭窄本身谁才是决定因素。
2、研究方法：研究团队利用了大样本中三支冠脉OCT的影像学数据，以及长期临床随访数据：2017年1月-2021年12月期间，1312例急性心肌梗死患者在成功经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后接受了所有3条主要心外膜动脉的OCT扫描。记录其高危斑块和阻塞性狭窄数据。相较于
JACC研究中 3年的随访时间，此次患者随访时间长达5年
3、研究结果：此次研究证实未来不良事件取决于高危斑块，而非阻塞性狭窄的程度。即探究急性心肌梗死患者血管造影梗阻性非罪犯病变的存在和范围的长期预后意义，主要是由于它们与潜在的高危形态相关，这增加了MACE复发的风险。
研究结果/推动临床管理策略改变和指南更新
那这一结果的发布对临床会带来怎样的影响呢？是否提示临床需调整对急性心梗患者的长期管理策略或推动指南的更新？对此，代建南教授表示，目前对于易损斑块（高危斑块）的管理可分为两方面，一是介入治疗干预，二是药物治疗干预。
对存在未来不良事件风险与50%以上狭窄的梗阻性病变急性心肌梗死患者，指南推荐进行介入治疗的干预，而此次研究结果提示：若患者不存在易损斑块，那其梗阻性病变相当，这就说明并不是所有超过50%狭窄的患者需要进行介入治疗。但这也进一步提示临床医生需要更加精准地识别患者是否存在高危病变即易损斑块。
关于这一点，代建南教授也补充道：“目前国际上有多项正在开展的临床研究，旨在证明应用OCT或其他冠脉腔内影像学指导急性心肌梗死患者完全再血管化治疗是否能改善预后。对于冠脉狭窄程度小于50%的非梗阻性病变患者，若腔内影像学识别到存在易损斑块，也应更积极地进行强化降脂/抗炎治疗。”
对于是否会推动指南的更新，代建南教授认为以下三方面或可表示此研究结果对于推动指南更新的潜力，但也需要更多的研究证据来共同推动：
1、为指南更新提供了证据支持：此次研究结果与近年的PROSPECT系列研究和LRP等研究一同为高危斑块与未来不良事件预后的关联提供了强有力的证据，进一步推动了非罪犯病变性质评估的临床价值。
2、符合个体化治疗需求：现代医学越来越强调个体化治疗的重要性，而基于斑块性质的评估能更精准地识别高危患者，从而优化治疗策略。
3、符合指南更新趋势：2024年ESC发布的指南已将冠脉腔内影像学指导复杂病变的PCI治疗纳入1A类推荐意见。而此次研究和既往系列研究会进一步推动OCT或IVUS应用于复杂病变的评估的趋势。
但对于其在临床实践中的应用，其实也存在着一些障碍，代建南教授总结为以下3点：
1、技术可及性和设备可及性不足：目前腔内影像学设备包括OCT和IVUS，主要集中在大型三级医院，或心脏专科中心。很多基层医院还未配备相关设备，所以需加强设备的普及和技术培训，开展区域性培训项目。
2、图像解读的专业性要求高：OCT和IVUS的图像解读需要高度专业化的技能和经验，而许多临床医生可能缺乏相关培训，所以需加强腔内影像学培训体系的建设，同时未来可开发基于人工智能的辅助分析工具，降低解读的难度。
3、操作复杂和时间成本高：腔内影像学检查在介入手术当中进行，可能会延长手术时间，增加操作的复杂性。故优化操作流程、提高术者熟练度、开发多模影像设备可能是未来的研究方向。
4、需考虑患者接受度和依从性：部分患者可能对腔内影像学检查的必要性和安全性存在一定的疑虑，所以加强患者教育，对其解释检查的价值和安全性，对于提供个体化的沟通和指导非常重要的。
提炼过去，展望未来
代建南教授也和读者们分享了研究背后的小故事。在随访时，时常遇到患者失联，在通过多部门反复寻找重新取得联系之后，代建南教授团队对患者解释了随访的重要性并为患者提供交通和后续治疗的便利，才最终对此病例患者完成了随访。
“这个小故事其实体现了我们在科研工作中对数据随访要有责任感，以及对患者的后续关怀。在临床研究过程当中，我们要给予患者关怀。同时需要注意的是，在收集患者信息时，以防万一出现上诉失联情况我们最好保留患者本人和2-3个患者家属的联系方式。我们也通过团队共同坚持和协作，最终才确保了数据的完整性。”代建南教授补充。
最后，代建南教授也为在心血管领域青年学者进行创新研究分享了4个建议：
1、从临床的需求出发去选择有临床意义的研究方向，我们在心血管领域的研究最终是要改善患者的预后和指导临床治疗，所以我们的研究应该更加关注临床实践中没有被解决的问题；
2、注重多学科交叉和团队合作，现代医学研究越来越依赖多学科合作，比如需结合影像学、临床数据等，这提高了研究的深度，也拓宽了研究的广度。青年学者要充分利用平台优势，学习创新技能和方法，在团队中明确自己的角色、发挥自身优势，同时积极地获取他人的支持也非常重要；
3、保持一定的好奇心和批判思维，科研的本质是探索未知，需要对于科学问题的好奇心和敢于质疑现有理论观点的批判思维；
4、坚持不懈，科研是长期艰苦的工作，这个过程当中一定会遇到很多困难和挑战，我们需要一一克服，所以坚持很重要。
专家简介
代建南
男，1992年2月出生，教授，博士研究生导师，国家级青年人才项目获得者，哈尔滨医科大学“星联计划”青年学者，哈佛大学麻省总医院（MGH）访问学者。现任哈医大二院心内科病房副主任，寒地心血管病全国重点实验室及心肌缺血教育部重点实验室PI。兼任中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组全国委员，中国老年医学学会心血管病分会青年委员，黑龙江省老年医学学会心血管病专业委员会副主任委员，
Cardiovascular Innovations and Applications等期刊编委。
代建南教授长期从事心血管疾病影像诊疗与干预机制研究，累计发表学术文章36篇，第一或通讯作者（含共同）文章 20篇，结果主要发表于国际心血管领域国际顶级期刊。主持国家自然科学基金3项，省级及博士后课题4项。参编本领域专著1部，授权国家发明专利5件。作为主要完成人之一获得2019年国家科技进步二等奖，并获得中华医学会心血管病学菁英“科研创新奖”、“龚兰生青年学者奖”特等奖等多项学会奖项及荣誉，是第六届“全国杰出专业技术人才先进集体”及黑龙江省首批“头雁团队”学术骨干。
责任编辑：银子
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