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“每日饮水不超过1.5升”——这一慢性心衰患者耳熟能详的医嘱，可能将迎来重大变革。

整理：龙蕾

2025年3月，荷兰Radboud大学医学中心Roland van Kimmenade教授团队在

Nature Medicine
发表了FRESH-UP研究（ Fluid Restriction in Heart Failure versus Liberal Uptake），这项迄今为止规模最大的随机对照试验（RCT）挑战了慢性心衰液体管理的传统观念 [1] 。研究结果显示，对于病情稳定的慢性心衰患者，自由饮水（按口渴感摄入）不仅不会加重病情，反而能显著改善患者的生活质量和口渴症状，且安全性良好[1] 。

这项研究在2025年美国心脏病学会（ACC）年会上公布后，迅速引发心衰管理领域的广泛讨论。本文将结合研究原文及van Kimmenade教授的演讲内容，从研究背景、核心发现、临床启示三个维度，深入解读这一可能改写指南的重要研究。

液体限制——百年教条的循证危机

“液体限制是心衰管理的基石之一，但它的证据基础却出人意料的薄弱。”——van Kimmenade教授在ACC演讲中直言。

自20世纪初以来，限制液体摄入（通常建议每日1.5-2.0升）一直是慢性心衰管理的核心措施之一，其理论依据是减少循环容量负荷，从而缓解充血症状[2]。然而，这一建议长期面临三大证据缺口：

  • 指南承认证据不足：2022年美国心脏协会（AHA）/ACC心衰指南明确指出：“尽管液体限制被广泛推荐，但其证据等级仅为C”[3]。

  • 患者依从性差：荷兰心衰注册研究显示，仅少部分患者能长期坚持限水，主要原因是严重口渴[4]。

  • 潜在危害被忽视：部分试验表明，过度限制饮水会激活肾素-血管紧张素系统甚至引发脱水，尤其在合并肾功能不全或使用利尿剂时需谨慎[5]。

正是这些矛盾促使van Kimmenade团队设计了FRESH-UP研究——首个在慢性心衰患者中直接比较自由饮水与液体限制的大规模RCT。

自由饮水改善生活质量，且安全性无差异

这项多中心随机对照试验纳入了504例慢性稳定期心衰患者（NYHA II-Ⅲ级），随机分为自由饮水组（按口渴感摄入）和传统限制组（≤1.5升/天）。经过3个月的随访，研究获得了几个关键发现：

  • 首先，在主要终点方面，虽然自由饮水组的堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ-OSS）评分较基线提高了0.6分（73.4→74.0），而限制组则下降了1.8分（74.0→72.2），但调整后的组间差异2.17分（95%CI：-0.06~4.39，P=0.056）未达到统计学显著性[1]。不过，van Kimmenade教授特别强调：“这个差异具有临床意义，因为群体层面2分的差异意味着约20%患者获得了具有临床意义的改善。”

  • 更引人注目的是口渴痛苦的改善。研究显示，自由饮水组的口渴痛苦量表（TDS-HF）评分显著降低了2.29分（P<0.001）。限制组中有34%的患者经历了中重度口渴，是自由饮水组的1.8倍[1]。这一发现印证了van Kimmenade教授在演讲中的观点：“我们常常忽视了液体限制给患者带来的痛苦，这种痛苦可能抵消了理论上的获益。”

  • 在安全性方面，两组在主要不良事件上无显著差异：心衰住院率均为1.6%，全因死亡率（0.4% vs 0.8%）和急性肾损伤发生率（1.2% vs 1.6%）相似。实验室指标如NT-proBNP水平、体重变化等也无显著差异。

“这些数据表明，至少在稳定期患者中，自由饮水不会带来额外风险。”——van Kimmenade教授总结道。

临床管理应从“一刀切”到个体化

这些发现促使研究者重新思考液体管理的生理学基础。van Kimmenade教授解释：“健康肾脏能够通过调节钠排泄来维持容量平衡。加拿大的一项研究发现，增加液体摄入反而能降低血管加压素水平[6]。这提示我们可能需要重新审视传统的病理生理假设。”

当然，研究也存在一定局限性。van Kimmenade教授在讨论环节坦言：“我们的结果不能推广到NYHA Ⅳ级或近期失代偿的患者。此外，关于每日超过3升的液体摄入会有什么影响，目前仍缺乏数据。”

FRESH-UP研究的成果正在深刻改变着临床实践。2024年欧洲心脏病学会（ESC）心衰协会的最新共识已经建议将液体限制从“强制措施”改为“个体化建议”[7]。

这意味着临床医生需要根据患者的具体情况，在充分监测下实施个体化的液体管理策略。值得注意的是，这项研究也提醒我们，在慢性心衰管理中，控制钠盐摄入可能比限制液体更重要。

结语

FRESH-UP研究标志着心衰管理从经验医学向循证医学的又一次跨越。这项研究揭示了一个简单却常被忽视的原理：对于肾功能正常的稳定期心衰患者，口渴感可能是最天然的容量调节信号。液体限制的教条，正在高质量证据面前逐步瓦解。

van Kimmenade教授在演讲结束时的话令人深思：“我们给患者的建议，不应比现有证据走得更远。”随着心衰管理进入精准时代，FRESH-UP研究不仅为临床实践提供了新选择，更提醒我们：医学的进步，源于对每一个“理所当然”的不断追问。

参考文献：

[1].Herrmann JJ, et al. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure: a randomized clinical trial. Nat Med. 2025.

[2].Kato NP, Nagatomo Y, Kawai F, Kitai T, Mizuno A. Fluid Restriction for Patients with Heart Failure: Current Evidence and Future Perspectives. J Pers Med. 2024 Jul 11;14(7):741.

[3].Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022.

[4].van der Wal MHL, Jaarsma T, Jenneboer LC, Linssen GCM. Thirst in stable heart failure patients; time to reconsider fluid restriction and prescribed diuretics. ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2181-2188.

[5].Kapłon-Cieślicka A, Soloveva A, Mareev Y, Cabac-Pogorevici I, Verbrugge FH, Vardas P. Hyponatraemia in heart failure: time for new solutions? Heart. 2022 Jul 13;108(15):1179-1185.

[6].Albert NM, et al. A randomized controlled pilot study of outcomes of strict allowance of fluid therapy in hyponatremic heart failure (SALT-HF). J Card Fail. 2013.

[7].Mullens W, et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure. Eur J Heart Fail. 2024.

责任编辑：银子

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