一、案件背景

君审律所当事人于2018年5月投保了GDYM保险公司提供的健康险组合，具体包括：

主险：吉瑞宝两全保险（终身，保额30万元）；

附加险：

附加吉瑞宝重大疾病保险（终身，保额3万元）；

附加投保人豁免保险费终身重大疾病保险。

根据附加险条款第八条约定，若投保人经确诊首次患有合同约定的轻症疾病（包括“主动脉内手术”），保险公司应豁免主险及附加险的后续保费。

2024年10月，君审律所当事人因“不稳定性心绞痛”于首都医科大学附属北京安贞医院接受治疗，并实施了“经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术”等介入手术。术后，当事人依据保险合同向保险公司申请保费豁免，但保险公司以“手术不符合条款约定的主动脉疾病范围”为由拒绝赔付。

二、争议焦点

条款解释问题：

保险合同定义的“主动脉内手术”明确限于“胸主动脉和腹主动脉”，而当事人接受的是冠状动脉介入治疗。

当事人主张，手术技术（经皮导管介入）与条款描述高度一致，且冠状动脉疾病与主动脉疾病在临床治疗上具有相似性。

保险公司义务：

保险公司是否在订立合同时充分履行了免责条款的提示和说明义务；

拒赔决定是否符合《保险法》第三十条规定的“不利解释原则”（即格式条款争议应作有利于被保险人的解释）。

三、诉讼过程

君审律所当事人委托北京君审律师事务所乔辉律师代理本案。乔辉律师采取以下诉讼策略：

证据收集：

调取当事人的完整病历、手术记录及医学文献，证明“经皮冠状动脉介入术”与“主动脉内手术”在技术层面的可比性；

梳理保险合同订立过程中的沟通记录，核查保险公司是否对免责条款进行明确说明。

法律主张：

援引《保险法》第十七条，主张保险公司未对免责条款尽到提示义务；

引用《健康保险管理办法》第二十二条，强调对疾病定义的解释应符合医学通识。

调解推动：

在法院主持下，促成双方和解，避免冗长诉讼程序。

四、案件结果

经天津铁路运输法院调解，双方达成如下协议：

保险公司豁免君审律所当事人自2024年10月21日起的保费（共计65,059.92元）；

双方就本案再无其他争议；

案件受理费由当事人自行承担。

五、案例评析

保险条款的明确性：

保险公司对疾病定义的描述应尽可能清晰，避免因术语歧义引发纠纷。

投保人在签署合同前应重点关注免责条款及疾病范围。

司法实践倾向：

法院在审理此类案件时，通常倾向于保护投保人权益，尤其在格式条款解释上适用“不利解释原则”。

律师的专业作用：

通过医学与法律交叉分析，精准定位条款漏洞；

善用调解机制，高效实现当事人诉求。

六、结语

本案的顺利解决，体现了法律对保险消费者权益的保护，也为类似纠纷提供了参考。建议投保人在遭遇拒赔时，及时寻求专业律师协助，通过法律途径维护自身合法权益。