一、案件背景

君审律所当事人因PA公司拒绝赔付保险金，委托北京君审律师事务所乔辉律师提起诉讼。

保险投保情况：

被保险人为湖北省广播电视信息网络股份有限公司员工，公司为其在PA公司投保团体人身保险，险种包括：

重大疾病保险（保额50,000元）

意外伤害团体医疗保险（保额20,000元）

意外伤害保险（保额800,000元）

保险期间：2023年11月1日至2024年10月31日。

保险事故经过：

2024年3月17日，被保险人在外线维修工作时摔伤，当晚因胸背部疼痛送医，经诊断为主动脉夹层破裂，次日因心搏骤停抢救无效死亡。受益人认为：

被保险人因摔伤诱发主动脉夹层破裂，应属意外伤害身故；

主动脉夹层属于重大疾病范畴，应同时赔付重大疾病保险金。

然而保险公司以“主动脉夹层非意外伤害直接导致”为由拒赔，当事人遂提起诉讼，要求赔付共计800,000元。

二、争议焦点

保险公司拒赔理由是否成立？

保险公司可能主张：

主动脉夹层属于自身疾病，非意外伤害直接导致；

需证明摔伤与死亡存在直接因果关系。

律师反驳要点：

被保险人既往体健，摔伤后立即出现症状，医学上存在诱因关联；

根据《保险法》及合同条款，意外伤害应包含间接诱因。

律师如何突破拒赔？

医学证据分析：提交CTA报告、抢救记录，证明摔伤后急性发病；

合同条款解读：论证“意外伤害”应涵盖外力诱发的急性病变；

调解策略：通过法院调解降低诉讼风险，争取部分赔付。

三、案件结果

经武汉经济技术开发区人民法院调解，双方达成协议：

保险公司支付100,000元（含重大疾病及意外伤害保险金）；

当事人放弃其余诉讼请求，并不得再就本案主张权利；

案件受理费5,900元由当事人承担。

分析：

调解金额（100,000元）远低于诉讼请求（800,000元），可能因：

因果关系证明难度较大，调解降低败诉风险；

保险公司基于社会责任或舆论压力部分妥协。

四、案例启示

意外险理赔的因果关系是关键：

需提供完整医疗记录证明事故与死亡的关联性；

律师应结合医学专家意见强化主张。

团体保险的维权难点：

企业投保时员工对条款知情不足，易引发纠纷；

受益人需主动留存工作记录、事故证据。

调解的利弊权衡：

优势：快速获赔，避免诉讼拖延；

劣势：可能无法全额实现诉求。

五、结语

本案通过律师介入，成功推翻保险公司拒赔决定，尽管未获全额赔付，但体现了司法调解在保险纠纷中的灵活性。投保人应注重：

保存事故证据链（如现场记录、医疗报告）；

专业律师早期介入，提高谈判筹码。