2025 CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南：免疫一线地位巩固，联合策略助力生存｜执笔者说|csco|免疫|治疗|肝癌|胆道恶性肿瘤|诊疗指南

*仅供医学专业人士阅读参考

2025 CSCOBTC诊治指南更新要点。

整理 | 山顶上的小石头审核| 周军教授、应杰儿教授

BTC的侵袭性强、恶性程度高，发现时多为晚期，预后极差，5年存活率低于5%。于4月18-19日在泉城济南召开的2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会上，针对《CSCO胆道恶性肿瘤（BTC）诊疗指南》进行了多处更新，并首次重磅发布了《BTC免疫检查点抑制剂专家共识》。

医学界特邀北京大学肿瘤医院周军教授、浙江省肿瘤医院应杰儿教授（排名不分先后）参与“执笔者说”栏目，就BTC的诊治进展及未来发展前景进行多角度的解读。本文特将精华内容进行汇总整理，以飨读者。

流行病学数据首次更新，聚焦现有统计局限性

虽然本次CSCO BTC指南的更新内容相对较少，但在今年的版本中，首次对我国BTC的流行病学数据进行了更新。对此，周军教授表示：“在第二届CSCO胆道肿瘤专家委员会主任委员、陆军军医大学第一附属医院梁后杰教授的带领下，组委会通过对我国BTC流行病学数据的整理并撰写综述，对我国BTC的发病特点进行了总结，其中包括年龄、地区及性别的发病差异等。”

在对现有数据进行全面回顾的同时，也发现了其中一些需要引起关注的问题。例如，肝内胆管癌（ICC）的数据在各个数据库中很少有单独体现，部分数据库将其与肝癌一并记录，使得ICC的数据十分匮乏；在一些研究中，还将肝外胆管癌（ECC）与胆囊癌的数据纳入一并统计，这些都给流行病学数据的整理工作带来了一定的难度和困惑。此外，国家癌症中心“GLOBOCAN中国数据”模型估算的结果与北京、上海等地区根据详实的登记数据所计算出的世标发病率显示出一定的差异。

周军教授分享到：“通过本次更新，我们希望引起国内流行病学专家及政策制定者们对BTC流行病学的关注，为临床医生的诊疗提供更为精准详实的疾病亚型数据，为未来的研究奠定良好的基础。”

免疫治疗一线地位巩固，联合策略助力患者获益

TOPAZ-1及KEYNOTE-966生存数据更新

在一线治疗中，本次指南在注释中更新了KEYNOTE-966（KN966）研究对照组24个月总生存（OS）率及36个月OS率和关于中国亚组的描述。在KEYNOTE-966研究中，治疗组24个月OS率为25%（vs. 对照组为19%），36个月OS率为13%（vs. 对照组11%）。该研究的中国亚组数据显示，帕博利珠单抗联合GC方案（吉西他滨+顺铂）的中位OS为14.1个月（vs. 对照组9.9个月），中位缓解持续时间（DoR）为10.2个月（vs. 对照组5.7个月），客观缓解率（ORR）分别为36%和28.9%。

在TOPAZ-1研究中，度伐利尤单抗联合GC方案（吉西他滨+顺铂）将晚期BTC患者的中位OS从11.3个月提升至12.9个月（HR=0.74,95%CI：0.63-0.87），36个月OS率由6.9%提升至14.6%，中位无进展生存期（PFS）从5.7个月提升至7.2个月，客观缓解率（ORR）分别为26.7%和18.7%。

就3年OS率数据来看，TOPAZ-1研究和KN966研究之间并未表现出显著差异（14.6% vs. 13%），二者最主要的差异体现在对照组上（6.9% vs. 11%）。KN966研究对照组表现较好的原因可能是由于吉西他滨的维持治疗，且不同治疗组间安全性相当。并且，KN966中国人群的数据优异，OS曲线同全球人群一样，从早期即分离并维持。二者的结果也进一步印证了免疫治疗在BTC标准一线治疗中的有效性和安全性，远期的生存获益也得到了证实。

首版《BTC免疫检查点抑制剂专家共识》正式发布

基于免疫治疗在BTC一线治疗中的核心地位，为了进一步地规范临床实践，在今年的CSCO大会上，首版《BTC免疫检查点抑制剂专家共识》正式发布。对此，应杰儿教授表示，BTC虽然并非常见高发瘤种，但近年来在发病率和死亡率上均显示出上升趋势。虽然化免联合已经成为BTC的一线标准治疗策略，但在临床实践中，仍然缺乏有效的疗效预测标志物，关于免疫疗法获益人群的筛选一直是限制其更好发挥临床疗效的主要瓶颈。

除此之外，关于多种其他PD-(L )1单抗以及双重ICI或ICI双特异性抗体与不同化疗方案在一线治疗中的疗效与安全性也在积极的探索之中。我们也期待以免疫疗法为基础的新的联合策略可以不断涌现，帮助患者实现生存获益的改善。

后线推进，免疫时代下的精准治疗获益探索

I期HERIZON-BTC-01研究结果显示，泽尼达妥单抗治疗HER2阳性实体瘤BTC的ORR为38%，在二线及后线治疗晚期或转移性HER2阳性BTC中显示出显著的生存获益，实现了超越现有治疗手段的延长。周军教授表示，我们期待泽尼达妥单抗能够早日获批适应症并顺利上市，也期待其被纳入更高级别的指南推荐，成为HER2阳性BTC患者后线治疗的新选择。

谈及未来研究探索的重点方向，周军教授表示：“免疫治疗在BTC中泛人群获益的特性已经明确。在接下来的研究设计中，可以把探索的重点放在联合抗血管生成药物/双免策略及免疫获益人群的筛选上，或者是针对FGFR突变、IDH突变和HER2阳性等特殊人群，进行新的联合治疗策略的探索，以帮助患者实现进一步的获益提升。相信在免疫治疗时代，个体化的精准治疗策略必将会带来治疗格局的变革与创新。”

对此，应杰儿教授也发表了自己的见解：“针对化免联合显示出的临床疗效，探索其与抗血管靶向治疗联合应用的临床价值成为了目前的一大热点。目前已有多项研究显示出免疫联合化疗及抗血管小分子TKI治疗在ORR及PFS上的提升。除此之外，抗血管生成抗体药物与ICI的联合也备受关注。在依沃西单抗（AK112，VEGF-A/PD-1双特异性抗体）联合化疗一线治疗晚期BTC疗效评价的II期单臂研究中，ORR为63.6%，中位PFS为8.5个月，中位OS达到了16.8个月。目前AK112联合化疗vs. 度伐利尤单抗联合化疗的全国多中心III期研究正在开展中。”

展望未来前景，机遇与挑战并存

围手术期

关于BTC新辅助免疫治疗方案和周期数及其与手术之间的间隔期，目前尚无高质量的研究证据。参考晚期研究的结果，本次专家共识给出了如下推荐：新辅助ICI联合化疗建议为3-4个周期，根据肿瘤反应等实际情况，可结合手术方案进行适当调整。在手术间隔期上，应结合药物不良反应、器官功能等因素灵活调整，通常为4-6周。

术后辅助治疗方面，免疫治疗加入的数据更为有限，因此在本次共识的制定中，并没有将其纳入术后辅助治疗的常规推荐。应杰儿教授指出，基于免疫治疗在晚期患者中显示出的疗效，在围手术期的探索中，免疫治疗的加入已经成为了势在必行的趋势，通过更多前瞻性研究的开展及循证证据的累积，免疫治疗在围手术期中的价值将会得出确切的结论。

转化治疗

周军教授指出，不可切除的局部进展期BTC有可能通过现有的系统治疗，或在此基础上联合局部治疗，从而获得根治性手术的机会。针对BTC的可切除性，在CSCO指南中给出了边界可切除、局部进展期不可切除以及可切除的定义，并根据胆囊癌、ICC和ECC的解剖学及外科学特征，定义了边界可切除的范围。此外，在转化治疗研究中，除了针对疗效更高的联合治疗手段的探索，还应当考虑到不同分子特征的特殊人群对于数据通用性及可重复性的影响，以实现治疗方法和治疗人群的精准界定。

局部治疗联合免疫疗法的探索

在ABC-07研究中，虽然立体定向放疗（SBRT）并未增加患者的感染风险，但SBRT联合化疗治疗局部晚期胆管癌中仅显示出OS的获益趋势，并不能在PFS上实现获益。而在ACCELERATE研究中，CRT的加入同样没能提升胆管癌患者的RFS和OS。虽然目前的探索均未取得理想中的结果，但关于免疫时代下能否通过与放疗的联合来拓展获益的空间，还需要开展更多的前瞻性研究加以探索。

分子标志物的探索

在任何瘤种当中，关于疗效及预后评价分子标志物的探索都是毫无疑问的重点。在KEYNOTE-158研究中，dMMR/MSI-H组患者的ORR达到了40.9%，中位OS为24.3个月；TMB-H状态的患者接受帕博利珠单抗治疗后的ORR为29%（vs. 非TMB-H 6%）；而在BTC队列中，根据PD-L1分层，CPS≥1和CPS＜1组在ORR、PFS及OS上均为显示出具有统计学意义的差异。目前，尚无证据表明PD-L1表达与BTC免疫治疗疗效之间相关性。现阶段，推荐MSI-H/dMMR作为预测BTC免疫治疗疗效最重要的生物标志物，并在不可切除或转移性BTC患者开始治疗前明确其状态。关于TMB在其疗效预测中的价值，还需要积累更多的研究证据加以确证。

专家简介

周军教授

北京大学肿瘤医院

消化肿瘤内科主任医师

北京清华长庚医院肝胆肿瘤科执行主任

CSCO胆道肿瘤专家委员会副主任委员

CSCO胰腺癌专家委员会常委

CSCO肝癌专家委员会委员

中国老年医学学会肿瘤分会副会长

中国研究型医院消化道肿瘤专委会青委副主委

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员

中国医促会肿瘤免疫治疗学分会委员