一、基本案情

当事人：君审当事人（被保险人），2020年10月与TPY人寿保险公司签订保额100万元的医疗保险合同。2023年11月，当事人因肾病在解放军总医院两次住院治疗（单次住院均未满24小时），产生医疗费用29,877.77元。

争议焦点：TPY公司以合同条款“住院不满24小时不赔”为由拒赔，君审当事人起诉，主张该条款属于隐性免责条款且未履行说明义务，要求全额赔付。

二、争议焦点

条款性质认定：案涉“住院不满24小时不赔”条款是否属于免责条款？

说明义务履行：TPY公司是否对该条款履行了提示和明确说明义务？

免赔额争议：保险公司主张扣除1万元免赔额是否合法？

三、法院裁判要点

1. 案涉条款属于隐性免责条款

法院认定，合同第10.10条“住院不满24小时不赔”实质上限制了保险责任范围，属于《保险法》第17条规定的“免除保险人责任的条款”，但TPY公司：

未在合同中通过加粗、标红等显著方式提示；

未提供证据证明已向投保人口头或书面说明该条款的法律后果。

结论：条款因未履行说明义务而不产生效力。

2. 保险公司应承担赔付责任

当事人住院治疗符合医学上的“住院”定义（有正式住院手续、诊疗记录）；

保险公司未能举证证明已就“24小时”限制条款进行充分说明，不得据此拒赔。

3. 免赔额已使用，不得重复扣除

TPY公司主张扣除1万元免赔额，但法院查明该免赔额已在其他理赔中使用，本次不得重复扣除。

四、判决结果

TPY公司需全额赔付29,877.77元，并承担案件受理费546元。

五、案例启示

保险人的合规义务：

免责条款（包括隐性责任限制条款）需以显著方式提示，并留存履行说明义务的证据（如双录视频、书面确认）；

避免使用模糊表述（如“住院定义”），应明确约定并解释具体标准。

被保险人的权益保护：

对保险公司拒赔理由，可重点审查条款是否经过有效说明；

医疗险中“住院”定义应以医学实践为准，非保险公司单方解释。

行业建议：

优化条款设计，对责任限制内容单独列明并强化说明；

建立免赔额使用记录系统，避免争议。