临床案例 "B女士"80岁，退休微生物学家，患广泛性焦虑障碍、轻度神经认知障碍、卒中史及近期新冠肺炎。主诉新发记忆问题、两次轻微交通事故、启动活动困难及失眠。
鉴别诊断难点：
轻度神经认知障碍是否进展为痴呆？
是否存在谵妄？
是否为抑郁症？
或是新冠肺炎的残留影响？
核心概念：三D症候群
诊断困境：谵妄漏诊率高达2/3，常误诊为抑郁/痴呆
重叠特征：
谵妄可叠加于痴呆
抑郁是痴呆最常见情感症状
抑郁性痴呆综合征（原称假性痴呆）：抑郁相关认知改变被误判为痴呆
鉴别要点：起病方式、持续时间、病程演变、定向力、注意力
首先强调谵妄，因其属危及生命的临床综合征。谵妄应视为急性脑功能衰竭。虽然该病症已被描述2500余年，仍有约2/3老年患者被漏诊，或误诊为抑郁/痴呆。
三D鉴别诊断流程
第一步：基线功能评估
通过家属/照护者获取信息：日常活动能力（洗澡/穿衣/如厕/进食），认知功能历史水平。
第二步：症状时程分析
维度
谵妄
抑郁
痴呆
起病速度
数小时/天
≥2周渐进
数月/年缓慢进展
持续时间
数周可缓解
数月或更长
持续数年至数十年
第三步：认知测试重点
定向力：
抑郁患者应定向正常
谵妄患者早期即出现定向障碍
痴呆患者随病程依次丧失时间→地点→人物定向
注意力：
连续减7测试
反向拼写"world"
反向背诵月份（推荐）
谵妄：注意力损害最早出现且最后恢复
抑郁/早期痴呆：注意力保留
意识水平：
谵妄特征：意识清晰度改变（嗜睡/激越）
症状日内波动（晨轻暮重）
类型
谵妄
痴呆
抑郁
特征
与环境相关的错觉
视幻觉/妄想
复杂、心境协调的妄想
具体表现
将阴影误解为物体
被窃妄想/人物误认
罪恶/虚无妄想
谵妄——急性脑功能衰竭
认知层面：注意力障碍（首发且最后缓解）、定向障碍
非认知层面：
睡眠-觉醒周期紊乱（97-99%病例）
运动活动改变（活动低下型/活动亢进型）
情绪行为波动
诊断特权性：谵妄存在时不可作其他精神科诊断
特殊情形：
活动低下型谵妄易被误诊为抑郁
活动亢进型类似精神病/躁狂发作
物质中毒/戒断需纳入鉴别
社区患病率：<2%
护理机构：4-38%
住院老年患者：高达1/3
高危人群特征：近期住院患者，认知障碍基础感觉缺陷（视力/听力障碍），多重用药（特别是抗胆碱能药/苯二氮䓬类）。
可逆诱因：感染（尿路感染/肺炎），心血管事件，电解质紊乱，药物不良反应。
非药物干预：
环境优化（眼镜/助听器/假牙）
昼夜节律维护（夜间减少干扰）
早期活动（物理治疗介入）
避免身体约束（增加谵妄风险）
药物使用限制：
抗精神病药：仅限严重激越/自伤风险时短期使用明确
无效方案：褪黑素/胆碱酯酶抑制剂
痴呆——慢性认知衰退
可干预风险因素（占40%）：
低教育水平
高血压
听力损失
吸烟/肥胖/糖尿病
抑郁/缺乏运动/社交孤立
酗酒/脑外伤/空气污染
治疗进展：
抗β淀粉样蛋白单抗（疾病修饰治疗）
行为症状管理（胆碱酯酶抑制剂）
谵妄与痴呆关联：单次谵妄发作增加20%痴呆风险，痴呆患者更易发生谵妄。
老年抑郁——隐匿的认知杀手
特征性表现：
执行功能受损（任务转换/定势转移）
神经心理测试可鉴别
昼夜情绪波动（区别于谵妄的急剧变化）
抑郁性痴呆综合征
双向关联痴呆：
抑郁增加阿尔茨海默病风险（皮质醇毒性假说）
海马萎缩影像学证据
可能是痴呆前驱症状
治疗策略：
优先非药物干预（社交处方/回忆疗法/运动疗法）
抗抑郁药使用限制（跌倒风险考量）
抗精神病药谨慎联用
维度
谵妄
痴呆
抑郁
起病
急性（小时/天）
渐进（月/年）
亚急性（周/月）
病程
波动性
进行性
持续性
定向力
早期受损
晚期受损
通常保留
注意力
核心损害
早期保留
主观抱怨/客观正常
意识水平
改变（嗜睡/激越）
正常
正常
精神病性症状
环境相关错觉
视幻觉/妄想
罪恶/虚无妄想
案例解析
B女士经系统评估：
排除谵妄：实验室检查阴性，注意力完整
认知评估：MoCA 24/30（较去年稳定），IADLs无显著下降
抑郁筛查：老年抑郁量表10/15，符合SIGECAPS标准
最终诊断：抑郁性痴呆综合征
临床实践要点
基线建档：为所有老年患者建立认知基线（如MoCA）
时序分析：突发改变先考虑谵妄，持续进展警惕痴呆
多维度监测：定期评估ADLs/IADLs、精神病性症状
治疗阶梯：
优先可逆因素干预
精准用药（最低有效剂量/短期使用）
环境改造与照护者教育
大话精神编译，转载请联系编辑部。
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