作者

杨晓燕1，王东2，王占鹏3，贾珍3

（1西宁市中医院麻醉科，2青海仁济医院麻醉科，3青海大学附属医院麻醉科，青海 西宁 810000）

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患者资料

病例1：患者，男，34岁，身高175 cm, 体质量70 kg，主诉：腰痛伴右下肢放射性疼痛 20 d，加重2 d。既往史个人史无特殊。一般查体未见明显异常；专科查体：右下肢直腿抬高40°阳性；辅助检查：血常规、生化、凝血功能等化验结果未见明显异常；心电图、胸片未见明显异常；腰椎MRI示：L5/S1椎间盘向右后突出，硬膜囊及神经根受压，椎管未见明显狭窄。入院诊断：腰5骶1椎间盘突出(右侧)。拟在全身麻醉下行 “椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术”。

术日患者入室建立静脉通路，监测生命体征：血压(BP) 120/70 mmHg, 心率(HR)70次/min，脉搏血氧饱和度(SpO 2) 95%。全麻诱导：盐酸戊乙奎醚0.5 mg，苯磺酸瑞马唑仑12.5 mg，依托咪酯20 mg，舒芬太尼35 μg，罗库溴铵50 mg，5 min后完成插管。麻醉维持：丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.1~0.15 μg/(kg·min)，术中定时追加肌松药。麻醉手术历时4 h。术中输液1500 mL，尿量900 mL，出血20 mL，术中灌洗液(氯化钠3000 mL)2袋，术中监测各项生命体征平稳，术中血气各项指标正常。术毕停药后15 min患者苏醒。拔管指征：生命体征平稳，呼叫睁眼，意识恢复可配合点头等动作，吞咽反射良好，潮气量(V T)达到300 mL以上，稍有不耐管，麻醉医师予以拔管。观察15 min后，Steward评分5分，出手术室，送入病房。

患者入病房后出现烦躁，全身僵硬、肌紧张、呼吸急促、有尿急感(膀胱无充盈)等症状，监测生命体征：BP 140/90 mmHg左右。常规予以镇痛、镇静、拔除尿管等对症处理后患者症状仍不能有效缓解，考虑术中持续灌洗液对脊髓及颅压的影响，给予甘露醇注射液、地塞米松磷酸钠注射液，及进一步镇静药物治疗后，患者2 h后逐步恢复正常。

病例2：患者，男，52岁，身高180 cm，体质量85 kg，因 “腰痛伴左下肢疼痛2 d，加重1 d” 入院。既往史及个人史无特殊。体格检查：体温(T) 36.4 ℃，HR 84次/min，呼吸频率(RR) 18次/min， BP 126/84 mmHg；一般检查未见明显异常；专科检查：L 2/3椎体处叩击痛阳性；辅助检查：血常规、生化、凝血等化验结果基本正常；心电图、胸片结果未见明显异常；腰椎MRI：L 2/3椎间盘游离脱出至腰3椎体后方。入院诊断：腰椎间盘脱出(L 2/3)。拟在全身麻醉下行 “椎间孔镜下腰椎间盘脱出髓核摘除术” 。

术日患者09∶00入室建立静脉通路，监测生命体征：BP 130/90 mmHg，HR 90次/min，SpO 2 99%。09∶ 30全麻诱导：盐酸戊乙奎醚0.5 mg，苯磺酸瑞马唑仑12.5 mg，依托咪酯20 mg，舒芬太尼40 μg，罗库溴铵50 mg，5 min 后完成插管。麻醉维持：丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.1～0.15 μg/(kg·min)，术中监测患者生命体征平稳，BP 100~130/70~90 mmHg之间，HR 65～75次/min，SpO 2 99%，呼气末二氧化碳分压(P ETCO 2) 26-31。12∶05患者血压逐渐升高，最高达160/120 mmHg，HR未见明显异常，左下肢间断出现轻度抽搐，给予对症处理：追加罗库溴铵25 mg；12∶45复合吸入2%七氟醚，患者BP未见明显改善，130~170/90~120 mmHg之间波动。13∶30患者BP 170/120 mmHg，给予硝普钠2～8 μg/(kg·min)持续泵注，BP维持在150/100 mmHg左右，同时HR由70次/min升高至80次/min左右；14∶10给予乌拉地尔15 mg，BP降至120/80 mmHg，持续时间20 min左右，HR 90次/min；14∶30 BP 160/110 mmHg，HR 110次/min；15∶10手术结束。全麻停药15 min后，患者自主呼吸恢复，V T 达900 mL，RR 30次/min左右，BP、HR急剧升高，BP波动在200~220/140~160 mmHg之间，HR波动在160~170次/min之间，意识未恢复，双下肢肌张力升高，双侧瞳孔扩大，两侧不对等。麻醉医师实施紧急处理：给予镇静、镇痛、降压降心率等对症处理，患者生命体征未见明显改善，BP、HR持续升高，仍维持上述状态；复查头颅CT和胸腹部CT未见明显异常。随后送入重症监护病房(ICU)，入ICU时患者生命体征：BP 226/128 mmHg，HR 140次/min，患者意识未恢复。继续对症治疗：(1)深度镇静，予以右美托咪定，丙泊酚持续泵入联合镇静；(2)肌松药顺式阿曲库铵注射液持续泵注下呼吸机辅助呼吸；(3)降压药物酚妥拉明，硝普钠联合作用下继续降压治疗；(4)降心率药物艾司洛尔持续泵注控制心率；(5)给予甘露醇注射液，地塞米松磷酸钠注射液等对症治疗。于2 h时记录BP 198/121 mmHg，HR 138次/min；4 h时记录BP 178/117 mmHg，HR 149次/min；6 h 时患者情况突然好转，监测BP 144/95 mmHg，HR 101次/min， BP、HR指标逐渐下降，随即上述药物也逐渐减量，直至停用所有药物。8 h时患者意识恢复，血压、心率、呼吸频率，逐渐平稳恢复正常，呼叫睁眼，可以配合医师的指令动作，随后麻醉医师予以拔管。患者自诉无不适，继续监测观察患者生命体征。术后第2天再次评估患者病情：意识清晰，生命体征平稳，无不适后转入普通病房。术后连续3 d继续给予甘露醇注射液200 mL、地塞米松磷酸钠注射液5 mg静滴，患者恢复良好，于第5天康复出院 。

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分析讨论两个病例的共同点：(1)患者均较年轻，既往史个人史无特殊；(2)全身麻醉下行椎间孔镜下手术；(3)术中或术后发生的相关麻醉并发症常规处理无效，尤其第2个案例，应对患者的危急情况临床处理非常棘手；(4)应用甘露醇，地塞米松等脱水药物治疗后患者症状均得到缓解，直至完全恢复。多年来，随着麻醉技术的发展及麻醉药物的更新，麻醉围术期的管理已接近成熟，对于全身麻醉中可能发生的麻醉并发症及可预知的风险我们都有完善的应急预案来保证患者的生命安全。针对上述2名患者围术期发生的麻醉并发症分析，病例1，首先考虑是否发生了术后烦躁？引起术后烦躁的常见原因：(1)麻醉作用：药物代谢不全，药物残留；(2)切口疼痛；(3)各种管道刺激，尿管的刺激；(4)尿潴留；(5)全麻开颅术后的患者：颅内因素常见颅压增高、脑出血、脑外伤、脑组织受损、神经调节紊乱等；(6)其他：另外与其年龄、性格、心理压力大等相关因素；(7)不可预知的因素。病例2，患者术中出现的生命体征的变化考虑是否麻醉过浅？给予加深麻醉及降压药物对症治疗，未见明显改善。术后患者出现的BP、HR的剧烈波动及给予相关对症药物治疗无效的情况，尚无法解释。在排除了患者自身因素，麻醉相关因素后，考虑的重点放在了手术因素方面：相比传统的治疗椎间盘突出症的开放手术转变成了椎间孔镜下的微创手术。椎间孔镜技术是近20年来发展起来的治疗椎间盘突出症的微创脊柱外科技术，以其创伤小、恢复快、疗效确切，局麻下即可完成，次日就能下床活动的独特优势，该技术在全国各地广泛开展[1]。对于新的技术的应用开展我们认识不足[2]，通过积极查阅脊柱内镜技术相关文献[3]结合以上案例类似的术中临床症状体征，综合考虑是否为微创脊柱外科手术中特有和严重的全身反应并发症——类脊髓高压综合征？ “类脊髓高压综合征” 在术中常见的是头颈部突发的较为严重的疼痛、胸口憋闷感、耳鸣等临床表现，部分患者还可以表现为极度烦躁、濒死感，逐渐出现患肢向健肢进展性麻木、腹胀、颅压增高，或出现血压骤升、心率加快等体征。目前国内相关病例鲜有报道[3]，且仅有的几例报道均发生于局部麻醉手术过程中，患者术中如有不适可以自诉，第一时间提醒手术医师。然而以上两个病例麻醉方式均为全身麻醉，在全身麻醉下患者意识消失，自主表达功能丧失，生命体征早期的变化也会因全身麻醉药物的应用而有所掩盖，因此，全身麻醉下我们早期无法判定是否发生了类脊髓高压综合征。

“类脊髓高压综合征” 可能发生的原因：(1)类似脊髓静脉高压综合征的病理机制，但二者又不能完全等同。基于脊髓静脉的解剖结构，各种原因导致脊髓静脉回流障碍，引起脊髓充血，毛细血管血流淤滞，进而引起脊髓功能损伤，出现肢体相关运动和感觉功能的异常[4-5]；(2)椎间孔镜手术的特点：需要以水为介质，在保持冲洗液不断灌注的情况下获得清晰的手术视野，如遇术中活动性出血导致镜下视野不清，影响手术操作，手术医师会加大灌注压，加快冲洗进水速度，增加椎间孔镜内水压来达到止血的目的，与此同时手术时间长，冲洗液温度较低，若合并硬脊膜缺损破裂后出现冲洗液逆向灌注[6]，则可能诱发硬膜外压和颅内压的急剧升高，引发相应的临床症状，术中难以解释的患者血压，心率的改变，具体诱发机制暂不明确。

类脊髓高压综合征是严重的术中并发症，以预防为主，注意早期的鉴别诊断。综合上述2个案例，通过咨询国内脊柱内镜专家的意见和建议，查阅相关文献资料[7-13]，总结了一些经验和教训，为麻醉医师在以后的工作中对于围术期类脊髓高压综合征的认识，术前预防，早期甄别和术中及术后并发症的处理提供参考借鉴：(1)麻醉相关：行 “椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术” 此类手术，无论实施全身麻醉还是局部麻醉，术中或术后发生的患者前期烦躁不安，伴有血压、心率的改变，在排除了患者自身并发症相关因素，麻醉相关因素，出现难以解释的，超出预期处理麻醉并发症的情况，我们应该警惕 “类脊髓高压综合征的发生” ；(2)预防措施：术中宜适度头高脚低位，在保证手术视野清晰的前提下尽可能降低冲洗液灌注压及流速，冲洗液加温及适当的术中保温措施可降低其发生率；(3)手术相关：手术医师应细致操作，避免撕破硬膜，引起逆向灌注。最好使用单通道操作，操作的位置低。缩短手术时间；(4)若发生类脊髓高压综合征，可给以甘露醇、地塞米松、镇静药物治疗，一般可恢复正常。值得注意的是，早期发现诊断和及时治疗至关重要，否则会引发严重的相关器官功能障碍，危及患者生命安全，甚至死亡。

类脊髓高压综合征为脊柱内镜手术中十分罕见且严重的并发症，国内外相关文献资料关于其病理生理机制还没有更为系统的研究报道。目前麻醉方式与类脊髓高压综合征发生的关系及机制也仍不是很明确。既往报道的类脊髓高压综合征均发生于局部麻醉手术过程中，是因为目前国内该类手术绝大多数均在局部麻醉下实施。而我们进一步的思考是：对于椎间孔镜手术，是选择局部麻醉还是全身麻醉的方式对患者更安全？或者麻醉管理期间，我们有没有更好的监测方法在类脊髓高压综合征的发生中起到早期的预警作用？进一步提高患者围术期的安全性。目前由于病例有限，认识不足，我们还有待于进一步的探讨，也是值得思考的问题。

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2024.06.011

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