实质解纷 • 锦法实践｜既往病史未告知＝保险拒赔？司法柔情巧化争议|保险公司|保险拒赔|保险金|投保人|重疾险|锦法实践

如何运用类审判思维

查明当事人的

真实目的、真实交易、真实利益

准确认定真正法律关系

最终达到实质性化解纠纷目的

“实质解纷 • 锦法实践”专题

带你“揭秘”

今日推出第四期

《既往病史未告知＝保险拒赔？司法柔情巧化争议》

买保险，买安心。现如今，“保险”受到越来越多人的重视，认为这是对未知风险“兜底”，是对抗风险的重要依靠，于是早早便规划上了教育年金险、医疗险、养老年金险……但随之而来的保险纠纷也愈来愈多。

近日

锦江法院成功调解

一起未成年人重疾险理赔纠纷

法官通过多次组织调解、释法明理

最终促成某保险公司履行赔付义务

为这个家庭解决治疗款这一燃眉之急

王先生为7岁的儿子小王投保重疾险。次年，小王被确诊左肱骨骨肿瘤，属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴。然而，某保险公司以“投保时未告知孩子曾患孤独症、中耳炎等病史”为由拒赔。双方几番协商未果后，王先生诉至法院。

争议焦点

一告知义务是否具有延续性？王先生在拟投保时，已向保险公司工作人员告知孩子曾做腺样体手术。承办法官初步认为，对于投保人王先生而言，其认为之前的告知已延续到最终的投保流程中存在合理性；

二未告知病史与保险事故的因果关系是否影响理赔？保险的本质是经营风险，而风险具有不确定性，法律规定投保人要履行如实告知义务是为防止带病投保，增加保险事故发生的可能性。所以当投保人确实未履行如实告知义务而发生的保险事故与未如实告知有关联，则保险人拒绝赔偿是符合法律规定的。本案中，某保险公司主张未如实告知的病史影响承保决定，但未能举证其与恶性肿瘤之间存在因果关系。若未如实告知的内容与保险事故无关联，则应坚持保险近因原则。因为即便予以赔偿也并未加重保险公司的负担，被保险人也未因此而获得额外的利益，不会导致保险人、投保人和被保险人的权利义务失衡。

依法明责巧解纷

JIN JIANG FA YUAN

面对复杂的法律争议与患儿家庭迫切的治疗需求，承办法官并没有选择简单“一判了之”，而是坚持以实质化解纠纷为目标，在庭审后多次组织双方当事人调解，分析法律规定，复盘投保经过，研读病历及检查报告，明确双方责任，反复为双方做调解工作。

王先生未隐瞒小王与肿瘤直接相关的重大疾病，主观上无恶意。

保险公司未能证明未告知病史与肿瘤的因果关系，拒赔依据不足。

加速权益实现

JIN JIANG FA YUAN

考虑到小王尚在治疗，且费用高昂，法官将调解重心放在“加速理赔”上，多次与某保险公司沟通，强调未成年人重疾险的公益属性，争取合法权益尽快实现。

小王系未成年人，其所患肿瘤是儿童恶性肿瘤，该病恶性程度高、进展快、侵袭性高、易转移，严重威胁未成年人的身心健康，相关治疗将给家庭带来沉重的经济负担；

某保险公司作为大型专业保险公司应承担起保险责任，依约给付重疾险保险金，保护未成年人合法权益，帮扶未成年人及其家庭，实现保险的社会价值。

最终，某保险公司开启“加速通道”，尽快支付保险金，确保患儿治疗及时进行。

保险不仅是商业契约