前言

“乳腺冷知识”栏目为医脉通乳腺肿瘤特别企划，旨在加深大众对乳腺癌的正确认知，破除传统观念与谣言带来的负面影响。本期，医脉通特邀山东省肿瘤医院王永胜教授分享淋巴结“跳跃式转移”的特点及治疗策略，谈谈这一“冷知识”为临床带来的困扰及挑战。

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因乳腺癌转移的淋巴结，总往哪里“跑”？

王永胜教授介绍道，乳腺癌的淋巴引流主要有两个“终点”：一是走向腋窝淋巴结；二是走向内乳淋巴结。

总体而言，乳腺癌的淋巴引流中腋窝引流占比约75%。淋巴液通过腋窝的低水平淋巴结，逐渐向高水平的淋巴结转移，流入锁骨下淋巴结再进入锁骨上淋巴结，最后进入血液循环。

另外约25%的淋巴液则引流至内乳淋巴结。通过内乳的淋巴管，淋巴液可以注入锁骨下淋巴结，或直接流入锁骨上的淋巴结。

王永胜教授指出，虽然概率较低，但也存在一些特殊情况，例如淋巴液可能直接流入锁骨上的淋巴结，或通过腹直肌前鞘通过膈下和腹膜下丛通路，导致骨、肝脏和腹膜后淋巴结转移的发生。

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少见的“跳跃式转移”，这个知识并不“冷”，可能增加肿瘤复发风险，需要注意

王永胜教授解释道，“跳跃式转移”是一个解剖学概念，腋窝淋巴结根据胸小肌的解剖位置分为三个水平：胸小肌以外的为一水平，胸小肌后方的为二水平，而胸小肌内侧至锁骨下的则为三水平。“跳跃式转移”指的是低位淋巴结未发生转移，而高位淋巴结却出现转移的情况。

“跳跃式转移”曾引起学界极大的关注。王永胜教授分享道，在上世纪80年代刚入职时，上级老师曾指出“跳跃式转移”的问题，要求科室医生在进行区域淋巴结清扫时，必须彻底清除腋窝淋巴结，而不仅仅是局部的低位或中低位清扫。如果一、二水平的淋巴结没有转移，但存在“跳跃式转移”至三水平，那么仅清扫低位淋巴结可能导致肿瘤残留，进而影响分期的准确性，增加肿瘤复发风险。

总体而言，“跳跃式转移”的发生率不超过5%，相对较低。然而，在完全依赖手术进行有效区域控制的情况下，“跳跃式转移”仍然应该引起医生的重视。因此，进行全面的腋窝清扫是必要的，以避免跳跃性转移的发生，降低区域复发的风险，并确保分期的准确性。

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“跳跃式转移”治疗的注意要点有哪些？跟随王永胜教授，一起圈重点

王永胜教授表示，自从前哨淋巴结活检的理念提出并逐渐应用于临床以来，前哨淋巴结的“跳跃式转移”这一概念已略显过时。通过对乳腺癌患者腋窝前哨淋巴结的活检发现，超过95%的前哨淋巴结位于一水平。然而，仍有不到5%的病例中，经示踪剂显示，前哨淋巴结可能位于第二或第三水平，甚至在整个腋窝中找不到前哨淋巴结，而是直接在锁骨下或内乳区出现放射性核素的聚集。这表明前哨淋巴结的分布并不一定遵循从第一水平到第二水平再到第三水平的递进过程。在没有前哨淋巴结活检的时代，这种现象也都称为“跳跃式转移”。而在现在的临床实践中，进行前哨淋巴结活检时，如果采用蓝染料技术，需要仔细解剖蓝染的淋巴管，确定首个转移的淋巴结位置所在，且无论其位于第一水平还是第二水平，均应视为前哨淋巴结。

王永胜教授介绍道，在少数情况下，前哨淋巴结可能位于锁骨下。此时淋巴液可能通过两条途径到达，一是通过乳房后方的淋巴管穿过胸大肌直接注入；二是通过腋窝向锁骨下延伸。使用蓝染料技术可能难以定位单独位于锁骨下的前哨淋巴结，需要联合采用核素技术，通过探测器直接探测淋巴结的核素聚集情况。需要指出的是，约25%的内乳前哨淋巴结也需要采用核素技术进行寻找定位。

总体而言，在进行前哨淋巴结活检时，需要充分认识到“跳跃式转移”的概念，即某些前哨淋巴结可能不在一水平，而是直接位于二或三水平，需要仔细寻找这些“抄了小路”的淋巴结，以便进行准确的淋巴结转移情况分析。如果患者无法进行前哨淋巴结活检，仍需进行全面的腋窝清扫，以避免“跳跃式转移”的情况。若淋巴结清扫不彻底，可能会影响腋窝分期的评估，进而影响后续辅助治疗方案的选择，包括全身治疗和放疗的实施。

小结

由于肿瘤细胞可能“抄小路”而发生“跳跃式转移”，对疾病诊断和患者预后都存在不利影响，虽然“跳跃式转移”是一个略显“过时”的解剖学概念，但在进行前哨淋巴结活检时医生们还是需要充分认识，以便进行准确的淋巴结转移情况分析。以期为乳腺癌患者提供更加适合的治疗方案。

文中图片来源：NCCN浸润性乳腺癌患者指南（2024版）

专家简介

王永胜 教授

  • 博士生导师 人民名医

  • 山东省肿瘤医院大外科主任 乳腺病中心主任

  • 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主委

  • 中国抗癌协会国际医疗交流分会 副主委

  • 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委

  • 中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组 副组长

  • 中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组 委员

  • 国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组 成员

  • GBCC国际指导专家委员会 成员

编辑：Ryland

审校：王永胜 教授

排版：Ryland

执行：Uni

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