EHJ杂志子刊：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）相关并发症预防和管理要点|主动脉|动脉瓣植入术|动脉瘤|并发症|瓣膜|血管

经导管瓣膜介入治疗已显著改善高手术风险的瓣膜病患者的临床预后。随着介入治疗的应用和发展，熟悉其潜在并发症及其后续处理至关重要，尽管这些并发症在当代实践中相对少见。

近日，EHJ杂志子刊发表了一篇综述，介绍了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）术后并发症预防和管理要点。

卒中

卒中仍然是TAVI术后最严重的并发症之一。TAVI术后卒中的独立危险因素包括脑血管疾病史、高龄、外周血管疾病、房颤、手术持续时间较长以及术后球囊扩张需求。TAVI后卒中的总体发病率为2.3%。卒中会导致30天内死亡风险增加6倍。

大多数TAVI后卒中发生在急性围术期（约72小时），源于瓣膜或血管碎片栓塞。脑保护装置（CEPD）旨在捕获和/或移除栓塞物降低围手术期卒中发生率。目前唯一获FDA批准的CEPD是SENTINEL系统。

与围手术期脑血管事件相关的其他考量因素包括：权衡血栓形成和出血风险（涉及药物治疗和围手术期抗凝管理），以及辅助器械疗法。

不同CEPD的安全性及有效性证据总结

TAVI后急性缺血性卒中的治疗

TAVI术后急性缺血性卒中的急诊处理数据极其有限。来自Vizient临床数据库1135例TAVI术后急性缺血性卒中患者的数据显示，大多数患者接受保守治疗（1031例，90.2%），4.8%（54例）接受溶栓治疗或 4.4%（50例）接受机械取栓治疗。保守治疗组、溶栓治疗组和机械取栓组的院内死亡率分别为7.7%、13.0%和22.0%。作者认为，干预组死亡率较高可能是由于选择偏差造成的。

此外，Levi等人利用国际多中心注册数据比较了 TAVI术后卒中保守治疗与神经介入治疗（包括机械取栓或溶栓）的结果。尽管纳入人数较少，但相较于保守治疗，介入治疗使患者90天无残疾存活率提高3倍。由于神经介入治疗的益处在很大程度上取决于症状出现的时间（即 “时间就是大脑”），因此早期识别卒中症状至关重要。与全身麻醉相比，清醒镇静有助于评估清醒患者的反应，并能更早发现卒中。

传导异常

传导异常是TAVR术后最常见的并发症，主要包括需要永久起搏器（PPM）植入和新发左束支传导阻滞（LBBB）。新一代瓣膜TAVR术后PPM发生率变化较大（2.3%-36.1%），术前存在右束支传导阻滞（RBBB）是最强心电图预测因素，其他风险因素还包括左前分支传导阻滞、一度房室传导阻滞以及LBBB。在瓣膜选择方面，自膨式瓣膜（SEV）较球扩式瓣膜（BEV）更易引发新发围术期LBBB和PPM植入需求。在解剖学预测因素中，主动脉瓣环下方以及左心室流出道存在钙化、瓣膜植入深度较浅、膜部间隔较短是术后植入PPM和重要预测因素。此外，接受瓣中瓣（ViV）植入术的患者PPM植入率较低，这可能是由于外科瓣膜的刚性结构减轻对传导系统的压迫。

传导系统解剖示意图

由于SEV植入PPM风险较高，考虑使用球扩瓣是合理的，尤其是对于已有RBBB患者。若因术者经验或解剖因素必须使用SEV时应使用新一代SEV，如ACURATE neo2（波科），其径向支撑力较低，PPM植入率相对较低。

PRIME评分和Emory评分（仅适用于BEV）可用于预测PPM植入需求。

传导异常的治疗

笔者指出，其所在医院通常在术后常规进行右心房快速起搏，在手术结束时临时起搏器导线退至右房，以70至120次/分（以10次/分递增）起搏，以对患者进行风险分级。在较低频率心房起搏时诱发出现文氏现象患者、既往存在房颤无法行起搏试验患者及术后出现高度房室传导阻滞患者，需结合围术期心电图变化、解剖因素等个体化决策是否继续住院或改为门诊随访。

专家小组提出TAVR术后传导异常的处理流程建议：

第一，术前无RBBB，术后无心电图改变：建议移除临时起搏导线，并保持连续遥测24h，若无缓慢性心律失常或传导障碍证据，患者可安全出院。

第二，术前存在RBBB，术后无心电图改变：建议临时起搏器维持24h。如果有证据证明存在高度房室传导阻滞或完全性心脏传导阻滞，建议植入PPM。若在术后2-3内无心电图改变或明显缓慢性心律失常，患者可能可以安全出院。

第三，术前存在传导异常患者中，术后PR间期持续增加或QRS持续时间＞20ms：如果心电图改变回归到基线值，或没有进一步的心电图改变，且QRS< 150 ms，PR< 240 ms，术后1-2天出院，无需植入PPM。如果在TAVR术后24小时，PR和QRS间期保持稳定，但分别> 240 ms或> 150 ms，且比基线长≥20 ms，建议临时起搏器再维持24小时。如果在第2天PR间期和QRS持续时间无改善，则提示患者晚期有可能发生需要PPM植入的传导阻滞风险。

第四，TAVR后新发LBBB：建议维持临时起搏导线24h。如果LBBB在24h内消失，可考虑提前移除。若持续存在，但QRS或PR间期持续时间无进展，则可以停止临时起搏，若术后2-3天未观察到进一步的心电图变化，患者可出院。然而，此类患者有较高的风险迟发高度房室传导阻滞（HAVB）或完全性心脏传导阻滞（CHB），可能仍需植入PPM。如果在第1天观察到QRS持续时间或PR间期进一步延长（至少20 ms），建议临时起搏器再维持24h。如果QRS持续时间或PR间期在第2天继续延长，可以考虑直接植入PPM。如果在第2天未进一步延长，则可停止临时起搏，患者可再住院1天（每日心电图和遥测）。仍无变化患者可以在术后第3天出院。然而，此类患者需要PPM植入的迟发HAVB/CHB的风险增加。可以考虑使用连续心电图监测（至少2-4周）和/或电生理检查。

第五，手术期间HAVB/CHB：建议对手术期间持续HAVB/CHB患者维持临时起搏，并在重症监护室对其进行监测。若术后24h仍存在HAVB/CHB，建议植入PPM。若HAVB/CHB在TAVR术后第二天恢复，可移除临时起搏，可继续住院1天，并进行遥测和每日心电图检查。若HAVB/CHB再次发作，建议进行PPM植入。

血管并发症

在最新TAVR试验中血管并发症发病率由原先的15%降低至6%-8%。发病率降低得益于低剖面输送系统技术革新、患者风险层面优化、多螺旋CT对外周血管评估、术者经验积累和操作技术改进。血管并发症最常发生在穿刺部位，研究一致表明血管闭合装置（VCD）失效是主要诱因。患者相关因素包括女性、高龄、肥胖、外周血管疾病、血管环周钙化和迂曲。手术相关因素包括大尺寸鞘管和鞘管/股动脉直径比过高。

血管并发症的预防

对于降低血管并发症风险，术前多螺旋CT对周围血管的详细评估至关重要。术前CT可用于确定动脉穿刺的最佳位置。实时超声引导的使用与血管并发症的发生率降低相关。透视技术也可用于股动脉穿刺，在主动X射线成像下进行穿刺，了解基于术前成像的普通股动脉（CFA）解剖结构，并透视下避开钙化位置。

手术结束时，使用VCD可以有效闭合大动脉切口，其使用与手术时间、住院时间和并发症发生较少相关。对于较大动脉穿刺位置，首选使用一个ProStar XL（雅培）或两个Perclose ProGlides（雅培）进行预封闭。另一个方法是基于胶原蛋白的MANTA装置（Teleflex），它是唯一经FDA批准用于大口径动脉介入的VCD。然而，最近的CHOICE-CLOSURE随机试验（MANTA vs ProGlide）显示，使用该装置时，穿刺部位或穿刺相关血管并发症的发生率更高；需注意确认止血前需保留导丝通路。

笔者所在中心，单侧鞘管穿刺成为首选入路策略，在TAVR输送鞘管穿刺点下方2-3cm处放置5Fr鞘管，用于主动脉根部操作及股动脉造影。单侧鞘管穿刺，并发症容易处理。此外，在股总动脉入路困难的情况下，可使用替代入路的TAVI。

血管并发症的治疗

1、髂股动脉夹层：常见于髂外动脉。建议在移除TAVR输送鞘管后进行逆行或对侧顺行血管造影。无血流限制的无症状小夹层进行保守治疗。血流受限时，首选治疗方法是血管成形术并延长球囊扩张时间。广泛的夹层可能需要植入裸支架或覆膜支架，微创介入治疗优于开放手术治疗。

2、髂股动脉破裂：立即逆转抗凝治疗，然后引入鞘或使用诊断导管鞘进行紧急球囊闭塞来封闭破裂。无法封闭的较大血管损伤需覆膜支架植入或手术修复。

3、入路部位出血和血肿：大部分血肿通过手动按压和逆转抗凝进行保守治疗。在大面积血肿情况下应进行长时间球囊血管成形术。

4、假性动脉瘤：多数病例中，假性动脉瘤＜3-3.5cm会自然闭合，并通过超声监测。>3.5cm或正在扩张的假性动脉瘤采用超声指导下注射凝血酶，也可使用覆膜支架治疗假性动脉瘤。

5、动脉狭窄、动脉闭塞或血栓形成：CFA狭窄主要发生在放置VCD后。若严重狭窄限制了血流，使用球囊扩张可以避免支架置入。对于动脉血栓形成，血栓切除术和/或球囊血管成形术是有用的。

瓣周漏（PVR）

目前，广泛使用多螺旋CT评估优化瓣膜尺寸和术前规划，以及带有密封裙的新一代瓣膜，已将PVR发生率由10%-25%降低到＜5%。

瓣周漏的预防

准确的术前CT评估可预防瓣膜膨胀不足，也可识别高风险指征，如严重瓣环或瓣叶钙化。SAPI EN 3 Ultra、Evolut PRO+ 、Navitor和ACURATE neo2瓣膜都有密封裙，以最大限度地减少瓣周漏。

瓣周漏治疗

若瓣周漏轻微，可通过定期随访影像进行保守治疗。中重度或重度PVR患者中，若出现左室扩张、心衰症状或溶血性贫血，需要干预。外科主动脉瓣置换术可作为一种选择；然而，大多数≥中度PVR患者的手术风险较高，经导管治疗常用于PVR的管理。

PVR治疗取决于导致反流的机制。首先，PVR可能由于瓣膜尺寸过小而引发，应加大瓣膜扩张并减少PVR发生。第二，瓣膜外部密封裙不完全密封、瓣膜放置不理想可能会发生PVR，此时可通过瓣中瓣（ViV）方法解决。了解首次植入的瓣膜位置是否过高或过低至关重要，同时需确保在进行ViV术后冠状动脉血流不受影响。

第三，由于瓣环或自体瓣叶钙化导致瓣膜支架框架贴合不良引发的PVR，可使用经皮瓣周漏封堵器。

瓣环破裂

瓣环破裂是TAVR的一种罕见并发症，发生率不到1%。由于潜在血流动力学发生严重改变，增加了死亡率。瓣环破裂的危险因素包括瓣环下LVOT钙化、球扩瓣尺寸过大、过于激进的球囊后扩张、二叶式主动脉瓣、Valsalva窦过浅以及主动脉瓣环较小（<20mm）。

瓣环破裂的预防及治疗

预先使用多螺旋CT对降低TAVI术中瓣环破裂风险至关重要。

瓣环破裂的治疗取决于其位置和范围。对于局限性瓣环破裂患者，建议初始采用保守治疗策略，包括逆转抗凝、备血以及反复评估临床状况。局限性瓣环破裂通常预后相对较好。对于伴有心包积液或心包填塞的非局限性瓣环破裂患者，建议进行心包穿刺和逆转全身抗凝。当出血量大时，心包引流自体回输可以减少对血液制品的需求。如果心包出血无法控制，则需要开胸手术修复主动脉根部，可同期行或不行外科主动脉瓣置换术。瓣环破裂的外科治疗技术包括直接修补、补片瓣环成形术和主动脉根部置换术。若破裂部位明确，可ViV植入第二枚经导管瓣膜。

冠脉阻塞

冠脉阻塞是一种相对罕见的并发症，原生瓣膜TAVR术后发生率为< 1%，但预后不佳，尽管尝试了紧急血运重建，30天死亡率接近50%。ViV TAVI的冠脉阻塞风险更高，发病率约为2.5%。术后护理团队应保持警惕，及时评估患者出现的胸部不适、心电图缺血性改变或血流动力学障碍。

冠脉阻塞的预防

术前心脏多螺旋CT对识别有冠状动脉阻塞风险的患者非常重要。对于存在高梗阻风险的患者，应考虑外科主动脉瓣置换术。如果因为患者手术风险而不可行，那么可以考虑多种策略作为替代。首先，使用部分或完全可回收瓣膜（Evolut R/PRO）或具有良好大网孔设计的瓣膜（ACURATE neo）有利于冠脉阻塞高风险患者，应当清楚，可回收瓣膜接近完全展开时可能无法反应瓣膜最终释放位置。其次，在瓣膜植入前可采取预防性冠状动脉保护措施：置入标准的0.014英寸导丝，必要时辅以未释放的支架。若瓣膜植入后发生冠状动脉阻塞，可将支架回撤并以"烟囱"技术释放以维持冠脉通畅。此外，亦可仅使用冠状动脉球囊进行预保护，以避免出现冠脉未阻塞但支架无法安全撤回的情况。球囊的应用能及时恢复冠脉灌注，同时便于术者通过人工瓣膜框架调整导管同轴性，实现更精准的支架植入、缩短支架长度，并为后续冠脉再介入创造有利条件。

若需植入支架，应选择径向支撑力强的支架，植入后行高压后扩张，并通过血管内超声（IVUS）评估支架扩张效果。由于支架部分段暴露于主动脉腔内难以内皮化，建议考虑延长双联抗血小板治疗（DAPT）疗程。

第三种策略是生物瓣膜主动脉扇形故意撕裂，以防止医源性冠状动脉阻塞的技术——BASILICA技术。

冠脉阻塞的治疗

对于原位无保护性导丝情况下发生冠脉阻塞患者，需立即使用导引导丝对受影响冠脉进行插管，便于进行球囊血管成形术。对于进行了冠脉保护的患者，使用烟囱支架技术。自膨瓣植入后出现冠脉阻塞可通过卡住瓣膜框架并将瓣膜提升至窦管交界处上方来处理。尽早考虑血流动力学支持，包括体外膜肺氧合，以促进冠脉阻塞介入治疗。若无法通过经皮手术解决问题，紧急开胸搭桥仍然是主要治疗方法。

瓣膜移位

TAVI期间瓣膜移位非常罕见，得益于输送系统的创新设计——瓣膜重新定位、回收及撤出。对于自膨瓣，若植入瓣膜过深（偏向心室侧）或过浅（偏向主动脉侧），可采用圈套器沿主动脉方向进行调整：通常套住瓣膜外曲缘上提复位，必要时可配合置入Palmaz支架或球扩瓣进行固定。若球扩瓣错位需要植入第二个瓣膜来稳定第一个瓣膜。需要注意的是，瓣中瓣不影响冠脉循环。在严重心室侧移位或瓣膜脱落至心室时，需要外科手术取出瓣膜并行主动脉瓣置换术。

急性肾损伤

急性肾损伤（AKI）总发病率介于10%-40%，约有 1%患者会出现3期AKI。当前AKI发病率下降到10%左右，可能与TAVR患者临床特征变化或手术技术改进有关。基线肾功能障碍是TAVI术后急性肾损伤的最主要独立风险因素之一，其他风险因素还包括贫血、糖尿病、慢性阻塞性肺病、主动脉或外周血管疾病等合并症。研究证实，严重肾动脉钙化会降低肾功能改善几率。

TAVI术中，快速起搏时血流动力学不稳定、严重出血、瓣膜支架释放等操作可能引发肾损伤，导管操作过程中动脉粥样硬化或钙化微栓子脱落栓塞也可能造成肾脏损害。

对于AKI高风险患者，充分的术前水化至关重要，尤其是在密切监测容量状态的情况下（可采用传统方法或现代技术，如RenalGuard系统）。对于基线肾功能不全的患者，应考虑减少对比剂使用，例如采用替代成像方式（如MRI或3D TOE）进行术前规划和术中引导。尽管如此，仍推荐在这些情况下使用非对比剂门控胸/腹/盆CT，以更好地评估主动脉根部/瓣叶钙化情况及入路血管情况。已有研究表明，低对比剂剂量CT方案可充分评估主动脉及外周血管情况。此外，术前可采用心电门控TAVI CT评估冠状动脉，避免有创血管造影，从而进一步减少术前对比剂总用量。

其他替代方案包括超声心动图、无钆剂心脏磁共振成像及融合血管造影，结合术中调整，可实现几乎零对比剂手术。其他降低AKI风险的方法包括：使用稀释造影剂进行血管造影、围术期暂停肾毒性药物、在手术结束时以超声检查替代数字减影血管造影（DSA）。

即使对于严重慢性肾病（CKD）患者，仍需精细评估血管入路（包括TAVI术后股总动脉造影），以避免血管并发症，尤其是大出血。

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