摘要

去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损的患儿进入恢复期后，面临脑保护缺失、美观等问题，其脑结构、脑功能恢复及后续康复也可能受影响。儿童患者的颅骨尚处在生长发育期，头围随着年龄变化，且存在骨质易增生及易吸收等特点，因此儿童患者进行颅骨修补的时机、材料、方式等问题一直困扰临床。中国医师协会神经外科医师分会、中国国际小儿神经外科医生同盟、中国儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补专家共识协作组共同组织国内相关专家，采取德尔菲法，在修补的必要性、时机、材料、手术注意事项、合并症、并发症等方面，结合文献分析及参与专家经验，共形成27条推荐意见，旨在为儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补手术提供重要参考。

去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是针对颅脑创伤、自发性脑出血、脑梗死等疾病导致的严重颅内压增高的有效治疗手段。DC术后遗留颅骨缺损的患者进入恢复期后，面临脑保护缺失及美观等问题，也影响后续康复治疗。颅骨缺损修补术，又称为颅骨成形术（cranioplasty），是指以自体或人造材料等对各种原因导致的颅骨缺损进行颅骨重建的手术。成人颅骨缺损修补术临床研究较多，已经形成专家共识 ［ 1 ］ 。儿童有别于成人，其颅骨尚处在生长发育阶段，头围随着年龄变化，而且存在骨缺损周围骨质易增生及易吸收等特点，因此DC术后遗留颅骨缺损的患儿进行颅骨修补的时机、材料、方式等问题一直困扰临床。中国医师协会神经外科医师分会、中国国际小儿神经外科医生同盟、中国儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补专家共识协作组共同组织国内相关专家，采取德尔菲法，在修补的必要性、时机、材料、手术注意事项、合并症、并发症等方面形成共识性意见，旨在为儿童去骨瓣减压术后颅骨缺损修补手术提供重要参考。

1.儿童行颅骨缺损修补的时机

推荐意见1：DC术后儿童颅骨缺损修补的最小年龄目前尚缺乏多中心、前瞻性、大宗病例的研究依据。考虑到1岁以内患儿的颅骨自愈能力较强，而且因其尚不会走路所以再次意外伤的风险低，建议1岁以内可先观察。1岁以上可根据具体情况而定，通常1~2岁可优先选择覆盖式修补方式，以避免随着头颅生长而出现修补材料与颅骨不匹配；2岁以上可以选择嵌入式或覆盖式修补方式。（共识度95.7%）

推荐意见2：低龄儿童DC术后颅骨缺损骨窗内新生骨自行愈合的可能稍大，这与骨膜完整性、年龄及骨窗大小有关（具体年龄尚无明确证据），可于DC术后观察3个月，若超过3个月仍没有明显的成形的骨瓣样新生骨生长，则建议停止观察，进行颅骨修补术；大龄儿童可酌情选择在DC术后1~3个月行颅骨修补。（共识度95.7%）

推荐意见3：修补时机应注重患儿年龄、修补材料、骨窗及刀口愈合情况、是否具有感染危险因素等。（共识度100%）

推荐意见4：对于DC术后存在感染的，可在感染完全控制后6个月以上再行修补，具体时机仍需要个性化分析。（共识度95.7%）

推荐意见5：切口疤痕及皮瓣状况也是影响手术修补时机的因素，需要重视。（共识度100%）

2.修补材料

推荐意见6：儿童颅骨缺损修补材料可选择自体骨、PEEK、钛网，但没有哪一种材料被证实是颅骨缺损修补的最适合材料。（共识度100%）

推荐意见7：PEEK、钛网适用年龄较广泛（参考修补时机第一条），通常1~2岁可优先选择覆盖式材料；2岁以上可以选择嵌入式或覆盖式材料；但考虑到儿童颅骨生长的张力及头围的变化，可能会出现修补材料的松脱，一般认为6岁以下患儿可以通过适当增加连接片及钛钉数量加强固定，以减少这种可能的影响。（共识度91.3%）

推荐意见8：大龄儿童可选择使用自体骨，但建议使用具有生物活性的骨。低龄儿童慎用自体骨修补，但若其监护人要求使用自体骨，需要充分告知有较大的骨吸收可能。（共识度87.0%）

推荐意见9：自体骨可采取冷冻保存或腹部皮下保存的方式储存。（共识度91.3%）

推荐意见10：若采取自体骨修补缺损，修复时机不宜延迟过久，最长不要超过DC术后1年，否则骨吸收及感染概率大幅增加。（共识度91.3%）

推荐意见11：若采取自体骨修补缺损，推荐原骨瓣回植，慎用其他部位供骨移植。（共识度95.7%）

推荐意见12：长期脑积水外引流术、脑室腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）、腰大池腹腔分流术的患儿，自体骨修补需谨慎，因存在较大的骨吸收的可能。（共识度91.3%）

推荐意见13：新式增材制造（3D打印）PEEK人工颅骨，相较于既往的雕刻塑形方法塑形更好，尤其适合涉及眶、蝶骨、颧弓、枕外隆突等形状复杂部位或者大面积颅骨缺损的修补。（共识度100%）

推荐意见14：覆盖式修补材料一般不需要去除新生的小片状骨性结构；嵌入式修补材料可仅去除部分妨碍修补材料嵌入的骨赘或较薄的骨缘，不妨碍嵌入的小片状骨性结构可以保留，以免过度剥离增加脑脊液漏风险。（共识度100%）

3.术后并发症

推荐意见15：预防感染：术前及术中皮肤准备，包括清洗、严格消毒、将无菌保护膜与皮肤贴附严密等；建议术中必要时更换手套或带两层手套等；术中温生理盐水充分冲洗创面；围手术期遵照规定酌情预防性使用抗生素；皮下放置引流管，引流时间一般不超过3 d。（共识度87.0%）

推荐意见16：预防骨吸收：低龄儿或有脑脊液转流装置的患儿慎用自体骨修复。（共识度87.0%）

推荐意见17：预防积液及切口愈合不良：术中分离皮肌瓣时，尽量少用或不用单极电刀，出血处以双极电凝精准止血；建议沿解剖界面锐性分离；若有脑脊液漏，积极采取措施封闭脑脊液漏，如取筋膜缝合修补漏口、使用人工脑膜及脑膜胶等方法；合适的患儿可将硬脑膜多点悬吊于骨瓣；骨瓣外皮下置引流管。（共识度100%）

推荐意见18：预防肌肉萎缩：尽量保护肌肉血供，尽可能完整地将肌肉与硬脑膜剥离，将肌肉贴敷于骨瓣外并与帽状腱膜缝合以保持张力。（共识度100%）

推荐意见19：假如出现颅骨修补术后骨瓣感染，往往单纯抗生素治疗难以成功，需要及时去除骨瓣并行清创术，待感染完全控制后再择机行修补术。（共识度100%）

4.儿童颅骨缺损修补术的其他几个相关问题

推荐意见20：相比成人，儿童颅骨较薄，建议根据不同年龄段、疾病特点及修补材料选择不同的固定方式。（共识度95.7%）

推荐意见21：可使用PEEK连接片、PEEK颅骨锁或可吸收颅骨固定装置等，减少金属植入物。（共识度91.3%）

推荐意见22：颅骨修补术本身可能造成皮瓣血运问题，加之儿童头皮薄，所以儿童更容易出现皮肤缺血、坏死及感染，应当尽可能保护皮瓣血运，减少不必要的电灼，注意帽状腱膜的缝合，以及切口缝合的紧张度、针距适中，避免敷料包扎过紧。（共识度100%）

推荐意见23：如果伤口疤痕严重或皮瓣挛缩严重，可采取带帽状腱膜皮瓣转移技术用以覆盖颅骨修补处；皮瓣覆盖难度更大者，可采用一期帽状腱膜下头皮扩张术，二期再行颅骨缺损修补术。（共识度95.7%）

推荐意见24：植入物外形设计不宜过分追求镜像对称和饱满，有增加头皮缺血坏死的风险。（共识度95.7%）

推荐意见25：若VPS与修补术均有需求，建议优先选择分期手术；两种手术的最佳间隔时间，尚需要更多病例的经验总结；可在严格执行无菌操作前提下，参照本中心植入物感染率等并发症率，选择同期或分期手术。（共识度95.7%）

推荐意见26：修补术中因颅内压高难以放置骨瓣，可考虑静滴甘露醇、过度换气、局部穿刺脑室释放脑脊液或术前腰大池引流脑脊液等方法改善颅内压。（共识度95.7%）

推荐意见27：若患儿已行VPS且骨窗明显塌陷者，单纯悬吊硬脑膜于骨瓣的方法用以预防积液，往往无效；建议在安全压力值范围内，调高阀门开启压力后再行颅骨修补术。（共识度91.3%）