6 月起，辽宁、河北等地医保飞行检查正式进入 “现场检查” 阶段，定点零售药店成为监管重点对象。随着医保基金监管常态化机制深化，需高度重视合规经营，严格对照检查要求自查自纠。

飞检启动现场检查，覆盖多地药店

近日，辽宁省医保局、卫生健康委、药监局联合发布《2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），以深化全省医保基金管理突出问题专项治理，推进医保飞行检查常态化，切实维护医保基金安全，严厉打击医保领域违法违规行为。

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《方案》明确，6-10 月底，省级飞检全面推行“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）检查模式，直插现场开展检查。

检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30-40家零售药店开展现场检查。2025年共组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，沈阳、大连市分别加查一次，检查对象不包括经办机构；省医保局对定点医药机构数量多或基金运行风险高的市，增派飞检队伍。

除省医保局指定外，2022-2024年度已经接受国家或省医保局组织现场检查的定点医药机构，原则上不作为本年度省级飞检的检查对象。《方案》中对于检查对象的选取，定点零售药店具体检查数量由省医保局根据各市实际情况确定，另行通知。检查组按照全省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合2024年度统筹基金使用、药品追溯码线索以及2025年自查自纠、投诉举报和数据筛查线索等情况指定或随机抽取。

省医保局可以根据工作需要、举报线索、数据分析疑点等，直接指定现场检查对象。省级飞检结束后，现场检查对象可不纳入被检市医保局本年度日常现场检查范围。

河北省同步启动飞检，结合国家医保局要求，对定点医药机构自查自纠情况开展 “四不两直” 抽查，重点整治自查不认真、弄虚作假的机构。

飞检重点：聚焦骗保、回流药、假处方等高频问题

辽宁省针对药店的检查内容直击六大违规行为：

  • 空刷套刷医保凭证：虚构药品销售，骗取医保基金；

  • 无处方或伪造处方：违规使用医保支付处方药；

  • 回流药查处：通过药品追溯码追踪 “回流药” 购销链条；

  • 诱导违规购药：协助参保人套取医保基金，如返还现金、赠送礼品等；

  • 特殊药品造假：严查 “假病人”“假处方” 等虚构购药行为；

  • 串换医保药品：将非医保目录药品冒充目录内药品结算。

关于“后续处置”，《方案》强调被检市医保局依法依规做好追回基金、行政处罚、解除协议、公开曝光等后续处置，对违法违规情节比较严重的案件所涉及的医务、经营管理等人员，按规定进行医保支付资格记分管理；对协助或参与骗保的参保人，通过暂停联网结算、限定服务机构、控制单方药量、费用单据提级审核等方式强化教育约束。

用好“行行衔接”机制，发现涉嫌无证行医、非法行医、伪造病历资料等及时向卫生健康部门移送；发现倒卖回流药、制售假药、非法挂证等及时向药监部门移送。用好“行刑衔接”机制，发现欺诈骗保、倒卖回流药等涉嫌违法犯罪的坚决移送公安机关。用好“行纪衔接”机制，发现党员干部、公职人员存在内外勾结、参与欺诈骗保等符合移送或信息贯通的违法违规情形，及时向同级纪检监察机关移送或信息贯通。

这意味着违规行为一旦查实，将面临追回基金、行政处罚、解除协议等处置，严重者还将触发 “行行衔接”“行刑衔接” 机制，涉嫌犯罪的移送公安机关，涉及公职人员的移交纪检监察机关。

此外，关于“市级交叉检查”。《方案》指出，按照国家医保局要求，2025年由市级医保行政部门组织县区医保局（分局）组建检查队伍开展交叉检查。各市医保局要参照省级飞检模式，按照省医保局下达的任务指标（另行下发）制定检查计划，按照“四不两直”要求开展交叉检查，通过互检互查，实现互学互促。

国家医保局划定 11 条红线

2025年年初，国家医保局就发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，明确要求全国定点医药机构在3月底前完成自查自纠工作。从4月开始，国家医保局将以“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）开展全覆盖飞行检查。

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《通知》中，国家医保局同时发布了 “定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单 (2025 版)”，具体内容如下。

虚构医药服务项目

1.收集并空刷参保人员医保凭证(社保卡、医保电子凭证)，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用。

诱导、协助虚假购药

2.诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用。

3.诱导参保人员空刷医保凭证,在未真实销售药品的情况下,将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用。尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用。

参与倒卖医保药品

4.明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付。

回流销售

5.通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。

为非定点医药机构进行医保结算

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。

串换项目

7.将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、口罩、酒精等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用。

串换药品

8.将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用。

将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

9.将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保基金结算。

10.将单方不予支付的中药饮片组合销售。

11.无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。

此外，还包括伪造变造资料、超量开药、协助冒名购药或倒卖医保药品、协助冒名购药或倒卖医保药品、协助冒名购药、管理问题等违规问题。

药师主动作为：从自查到合规全流程把控

面对飞检常态化，药店药师可从三方面筑牢防线：

1. 强化凭证管理：严格核对购药人身份，杜绝空刷、盗刷医保电子凭证或社保卡；

2. 规范处方流转：处方药销售必须核验真实处方，禁止伪造、变造或拆分处方；

3. 严控药品流向：通过追溯码系统监测药品流通，拒绝采购来源不明的 “回流药”，避免参与药品倒卖链条。

此外，需重点关注特殊药品（如慢性病用药、高价药）的销售记录，避免出现 “一人多卡购药”“异常集中购药” 等风险场景。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读