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检查都正常，患者右眼为何会失明

撰文|李鹏伟

患者左面部摔伤，右眼却失明了

62岁的老王半月前在工地上不慎从3米高处摔落，左侧额面部着地，被120送入当地医院急救。老王在伤后左侧额部活动性出血，短暂意识不清，醒后逆行性遗忘。眼眶CT显示左侧额骨、颧弓、眼眶内外侧壁多处骨质结构断裂，双眼视神经未见明显异常。

当地医生在对症治疗脑部损伤的同时，进行了面部清创缝合。6小时后，已经清醒的老王发现自己的右眼逐渐没有了光感，当地医生感到非常奇怪：明明是左面部摔伤导致左眼眶骨折，为何右眼却失明了呢？

此外，眼眶CT也没发现老王的右眼视神经损伤。虽然感到不理解，但是医生凭借多年的临床经验，初步诊断为眼眶骨折、视网膜震荡，从而进行了激素冲击和营养神经治疗。可是1周后，老王的右眼视力仍旧没有提高，于是来我院眼科就诊。

眼底检查未见异常

专科检查显示，视力：右眼无光感，左眼0.5。左眼睑皮下淤血、额面部皮肤少量结痂，左眼结膜充血，其余未见异常。右眼睑、结膜、角膜、前房深度均正常，房闪阴性。然而，右眼的瞳孔散大，直径约6mm，直接对光反射也消失了，间接对光反射阳性。

医生凭借经验，认为老王右眼视神经或者眼底出现了问题，于是进行了散瞳眼底检查，结果显示：右眼视乳头边界清，色正常，黄斑区未见异常，视网膜平坦、未见出血、水肿和渗出（图1）。双眼眼压：13mmHg。双眼位正，眼球运动无受限。

图1 老王的右眼视盘及黄斑未见异常

虽然右眼眼底未见异常，但是眼科医生仍认为老王眼底或视神经存在病变，而之前粗略的散瞳眼底检查可能忽略了某些细节。于是，医生进行了更精确的OCT检查。可是，检查结果仍显示，右眼黄斑结构和视盘神经纤维厚度正常（图2）。

图2 老王的右眼黄斑结构和视盘神经纤维厚度未见明显异常

视觉诱发电位没有发现波形！

老王的眼眶磁共振显示：双眼眶壁完整、视神经管未见异常。

眼部解剖结构正常，视神经没有水肿也没有萎缩。“难道老王为了获取更多工伤赔偿在伪装失明（伪盲）？”眼科医生曾有一瞬间飘过这个念头，毕竟人心难测。可是他又马上否定了自己的推断，因为“瞳孔散大、对光反射消失”是怎么也伪装不出来的！

接下来应该做什么检查？患者诊断又是什么呢？

眼科医生立即做出决定，使用视觉诱发电位（VEP），这是因为VEP不仅能鉴别伪盲，还是判断视神经、视路是否存在病变。VEP结果显示，左眼P100潜伏期轻度延长，右眼波形未引出（图3）。

图3 左眼P100潜伏期轻度延长，右眼波形未引出

右眼VEP没有波形，这就基本可以断定老王右眼视路确实存在损伤，他并没有在伪装失明。

经过全科病例讨论，大家初步诊断为对冲伤造成的右眼视神经损伤，于是给予了糖皮质激素冲击，静脉滴注甘露醇，口服维生素B1、甲钴胺片治疗。一周后，老王的右眼仅仅恢复了光感。

外伤性视神经损伤

外伤性视神经损伤（TON）是外力对视神经的冲击损伤，可导致部分或全部视力丧失，损伤可以是永久的，也可以是暂时的。TON引起视力下降的原因往往在于累及视神经管及眶尖，造成视神经挫伤、出血继发水肿。在视神经管无骨折时，视神经也可受牵拉而产生视神经间质水肿、出血，从而使其在视神经管内受到挤压，最终影响视神经血运以致退变[1]。而老王的右眼TON是由对冲伤所致，对冲伤是指头部受外力作用时，于着力处的对侧部位的脑组织发生损伤。

视神经损伤后，临床表现为瞳孔散大，直接光反应消失、间接光反应存在。这是判断视神经损伤的一个主要标准。VEP波形消失或P100潜伏期延长对诊断及愈后具有重要意义。此外，眼眶CT显示的视神经管骨折及鼻旁窦的损伤亦可做为视神经损伤的佐证。尽管老王的右侧眼眶影像学改变内未发现，但左侧的对冲力量却造成了右侧视神经损伤，从而引起视神经发生病理变化，造成VEP波形、视力严重下降。

视神经的再生能力有限，在受损后轴突还会发生凋亡，从而使视觉功能进一步恶化，因此若不采取有效治疗手段，视功能障碍将不可逆转。目前，以激素和手术减压为代表的传统治疗策略仍是临床上最有效的治疗方法。视神经管减压术通过缓解视神经受到的压力，可改善血液供应，促进视神经功能的修复，是目前临床上针对TON的常见治疗手段。药物治疗主要以大剂量的糖皮质激素静脉冲击治疗（每日最大甲泼尼龙剂量为1g，冲击治疗3d，儿童15～30mg/kg，不超过1g/d）[2]。激素可缓解视神经的炎症及水肿，减轻压迫性损伤。然而，由于目前仍缺乏糖皮质激素治疗作用的循证医学证据，因此尚存争议。大多数研究认为，激素冲击疗法可获得较好的效果，治疗越早越好，48h后应用则效果较差。但也有研究认为，激素治疗预后较差，并且高剂量激素会增加伤口感染、肺炎、脓毒症等相关并发症的发生率。也有研究认为，TON后手术与药物治疗无明显差异。尽管存在争议，但治疗效果与受伤程度和就诊时间有密切关系，早期诊断与治疗是TON得以恢复的关键，临床上应给予高度重视。

参考文献：

[1] 王润彪,张立芝. 对冲伤造成视神经损伤2例报告[J]. 中国实用医药,2008,08:157.

[2] 李新宇,郭智霖. 外伤性视神经损伤的研究进展[J]. 组织工程与重建外科,2023,03:315-318.

本文首发：医学界眼科频道

责任编辑：梦琳

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