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压疮的分期与临床表现

国际造口治疗师协会将压疮给分为六期：1期（红斑期)；2期（水泡期）；3期(浅度溃疡期）；4 期(深度溃疡期)；深部组织损伤期；不可分期。

1期压疮

发肤完整伴有压之不变白的局限性红斑，深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块，表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以签别。1期可表明“处于危险状态”

2期压疮

部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性燙疡，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱，伴有粉红色的创面，无腐肉。伤口也可为发亮的或干燥的表浅溃坊,无腐肉或淤伤。瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。皮肤撕裂伤，会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱不能使用2期压疮来描述。

3期压疮

全层组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌健、肌肉未外露，有腐肉存在但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和窦道。此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同。鼻梁、耳朵枕骨处、踝部因无皮下组织，因此3期压疮可能是表浅溃疡。相对而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成常深的溃疡，但骨头或肌腱不可触及或无外露。

4期压疮

全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或窦道。该期压疮因解剖位置不同而各异。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡。

深部组织损伤期

局部皮肤完整，但可出现颜色改变，如紫色、褐红色或充血的水疱，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以鉴别;厚壁水疱覆盖的黑色份口床进展可能更快。这样的伤口可能迅速发展,形成薄的焦痂覆盖，即使给子积极的处理，病变也可能迅速发展，暴露多层皮下组织。

不可分期

全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色)，或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整且没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除。

压疮的治疗原则与护理

1. 压疮的治疗原则

（1）创面局部处理

改善局部血液供应状态、减压、选择合适的敷料（湿润的密合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗、潜在性疾病的治疗、营养的补充、抗感染措施外科手术治疗、手术清创、手术植皮或皮瓣。翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身。伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。

（2）创面处理的TIME原则

清除坏死组织；抗感染；吸收渗出液，促进肉芽生长；促进上皮爬行。

2. 压疮的护理

（1）Ⅰ期

避免再受压，可以不用敷料或用薄的亲水性敷料、赛肤润。

（2）Ⅱ期

水疱处理注意保护皮肤避免感染，未破的小水疱（＜5mm）应减少摩擦，预防感染，让其自行吸收，破损处可贴美皮康、水胶体敷料或透明薄膜。大水疱（＞5mm），病人无水肿时，先消毒抽出水泡中液体，后用美皮康、水胶体或泡沫敷料。病人水肿时，消毒后，水疱低位剪开小缺口涂聚维酮碘软膏或优拓，最后用方纱覆盖，或采用美皮康或泡沫敷料。

（3）Ⅲ、Ⅳ期

清除坏死的组织，控制感染，建立愈合的环境，保护伤口及周围皮肤，敷料选择与更换。

（4）自溶性清创

创面过于干燥或有难于清除的坏死组织，使用清创胶将拧干的盐水纱布加透明的薄膜将其贴紧。常用的敷料有，清创胶加水胶体、清创胶加泡沫、水胶体。自溶性清创是清创术的一种，可止血，产生胶原蛋白，不产生疼痛，渗液含有吞噬细胞及嗜中性白血球，身体自然产生溶解酵素溶解坏死的组织，清创速度较慢。

小结

压疮的处理可分四步，首先要找出伤口存在的问题，然后清洁伤口，采用清创术，再要评估全身的状况，最后选用适当的敷料。卧床压疮是一个慢性伤口，慢性伤口换药是一个系统的工程。不同个体不同处理，伤口愈合的不同时期，采取不同的处理方式，特殊伤口有特殊处理。

图文来源：危重护理

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃