作者：李苏宜

中国科学技术大学附属第一医院——

肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任

医学博士 博士生导师 肿瘤内科主任医师

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员

《临床营养网》专家顾问

从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

已授权《临床营养网》转载

我在中国科学技术大学附属第一医院创建并带领肿瘤营养内科团队12年，目前任附属第一医院（西区）的肿瘤营养与代谢治疗科学术主任，系临床医学教授、西医肿瘤内科主任医师、临床肿瘤学博士，从事肿瘤内科医疗、教学、科研工作已36个年头。

上世纪八十年代末，承蒙郑州大学一附院肿瘤科创始人、我国著名肿瘤内科专家王瑞林教授指路，开始了我在肿瘤营养代谢内科临床领域的毕生探索，也算是该领域最早的探索者之一吧。来合肥工作之前，曾先后在郑州大学、东南大学（南京）的附属医院从事肿瘤内科临床工作共计二十余年，期间，边主持创建肿瘤学临床科室同时，边持续坚持临床探索营养不良患者抗肿瘤药物治疗的方法。

解答肿瘤内科领域的难题

诊疗营养不良肿瘤患者的临床技术难度高，对于医师本人的肿瘤内科和临床营养学的基础理论、临床思维逻辑及技术水平等均有较高的要求。因此，营养不良患者抗肿瘤药物治疗问题，是肿瘤内科多年无解的临床难题。我和南京时期团队和现在合肥团队所经历的临床实践探索，找到有效解决营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗的办法，即基于肿瘤患者的“多病症共存”现象实施全方位应对的策略，并在此基础上升华的系统理论和技术、学科建设模板等（或者说是做事情、学术贡献），可能深刻影响我国肿瘤营养代谢内科学科及专科的发展。

肿瘤临床需求营养代谢技术

肿瘤患者常见“热量-蛋白质缺乏型营养不良”，首诊患者瘦体重丢失者占五成，后续抗肿瘤治疗中将达至少七成。患者诊治过程分四阶段：确诊之初的疾病“急性期”，积极接受常规抗肿瘤治疗，病情得到缓解；病情得到进一步控制，肿瘤负荷消除或出现短暂的病情控制住了，患者进入“康复期”；然后，疾病复发或进展，来自肿瘤疾病、抗肿瘤治疗副作用等的“病”和“症”常出现在同一位患者身上，即单一个体的“多病症共存”现象，致常规抗肿瘤治疗不易实施或不再获益，需采用减症、支持等治疗应对，临床处置十分棘手，此时的患者进入“亚急性期”；当患者的生命体征不稳定表示为“终末期”。

营养不良代谢紊乱、感染、肝肾功能损伤、出血、疼痛、焦虑抑郁，消化道功能障碍、器官的放射性损伤、骨髓造血机能下降，和心脑血管疾病、神经系统及精神、消化系统疾患等“亚急性期”肿瘤患者“多病症共存”导致生活质量低、抗肿瘤药物治疗难度高，其中的主要问题还是营养不良代谢紊乱，而减缓肿瘤负荷是治疗“亚急性期”患者的根本措施。意欲通过肿瘤营养代谢内科的建立和发展，提升“亚急性期”肿瘤患者诊疗水平。

创建新的肿瘤亚专科

1. 国内首个“肿瘤营养代谢内科”

我本人于2013年元月初作为有突出贡献人才引进入职安徽省立医院西区(也称安徽省肿瘤医院），即现在的中国科学技术大学附属第一医院（西区）。在当时医院主要领导大力支持下，入职同期我即负责牵头组建国内首个肿瘤内科新型亚专科——“肿瘤营养与代谢治疗科”，这是国内首支专业诊治肿瘤患者营养不良的整建制肿瘤内科团队，开创了肿瘤内科与临床营养学的跨学科整合模式，融合肿瘤学和营养代谢诊断，同步实施抗肿瘤药物和营养代谢治疗等临床干预措施，改善患者生活质量和延长生存期。在中重度营养不良肿瘤患者的抗肿瘤药物治疗、癌性恶液质逆转、癌性肠梗阻内科诊治、难治性食管鳞癌等领域形成临床专科特色。专科具肿瘤内科和临床营养科质量管理体系、技术方案和技术岗位。目前医师14人（其中营养医师8人，心理医师3人）、临床营养师2人、营养技师4人（外聘）、护师（士）23人（其中，注册营养师1人、一级公共营养师2人）。病区实际床位60张，设立肿瘤营养专科门诊。配备了专业营养监测设备、肠内营养配置室、肠功能检测实验室。2014年被中国抗癌协会确定全国“肿瘤代谢营养治疗示范病房”。

2. 新亚专科的临床工作体系

医院管理学中关于“临床工作体系”包括两层含义：其一是其本身定义。以专科临床工作目的出发，将为实现目的有关的临床学科理论、知识、技术，依据其内在的逻辑性和连续性连接而成的临床工作体系；其二，临床工作体系决定着临床专科（或亚专科）性质。将既往南京时期工作团队摸索的较为成熟的临床技术方案，与合肥团队临床实践探索经验体会相结合后，开展合肥工作之初即提出“肿瘤营养内科”概念，逐步制定和健全全新的肿瘤患者标准化诊疗流程。

以三级营养诊断、代谢诊断和肿瘤学诊断，将入院患者营养状态评估结果分五层次：无营养不良风险、可疑营养不良、中度营养不良、重度营养不良和极重度营养不良。再将营养代谢干预与抗肿瘤药物治疗融合，联合减症治疗、胃肠道功能修复和维护、心理治疗和运动治疗等方法治疗肿瘤患者。上述诊疗系统方案形成全新的“肿瘤营养代谢内科”临床技术体系，诊治肿瘤内科临床疑难杂症，扩大了其治疗窗，改善营养不良代谢紊乱肿瘤患者的疗效。

3. 新型亚专科的质量管理体系

新专科同时具有肿瘤内科和营养科临床质量管理体系，包括肿瘤内科住院管理制度与诊疗流程，疗前需接受肿瘤病情评估、营养风险筛查和营养状况评价，获得病理学诊断依据，及其它必要检测。严格实行三级查房制，依据患者多项参数信息制订个性化治疗方案：高级技术职称肿瘤内科医师确定抗肿瘤治疗方案，联合临床营养医师制订营养治疗方案，实施前由主管医师完成患者及其亲属的病情告知。明确的疗效和毒副作用评价的规范与流程，疑难、重症及死亡病例讨论制度。查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范考核等各项规章制度齐全。建立化疗相关的特殊及严重不良反应报告制度，有急诊处理规范及管理措施。在科室执业的卫生技术人员全部具有执业资格，具与其职称相称专业技术资格。科室诊疗项目与所在医院《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符合。

4. 病区患者诊疗流程

患者的肿瘤诊断需明确，入院接受护士营养筛查，肿瘤专科医师评估肿瘤疾病完善诊断，营养医师（或营养师）行营养状况评估，做出是否需要抗肿瘤药物和营养治疗的医疗决策以及临床干预方案，高级医师据此制定全面临床干预方案，并与临床营养（医）师共同负责评估疗效及不良反应。临床营养护士负责出院患者随访、家庭医疗膳食干预。

5. 营养干预的管理

实行营养查房制度，医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书；建立完整系统的营养治疗医嘱制度；临床营养医师、营养技师和营养护士具备适宜技术操作能力，定期评估；营养治疗产品的管理和使用有规范、有记录；营养检测设备由营养师专人负责操作，日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制；常态化多种方式实施对患者营养知识宣教。遵守医院感染管理制度，完善营养治疗制备人员健康档案和卫生检查制度。建立了特殊用途医学配方食品发放工作流程和肠内营养配制室工作制度。

临床技术路径与临床疑难问题突破

建立和发展“肿瘤营养代谢内科”目的是针对肿瘤内科临床“多病症共存”现象和疑难杂症诊治、全方位修复维护患者脏器功能和免疫功能，实施现代化医学技术诊断和药物治疗。

1. 变肿瘤内科的不治之症为“可治之疾”

据目前国际采用的癌性恶液质临床分期，我们团队将确诊患者分为恶液质前期、恶液质期、好恶液质难治期，以营养代谢评估和肿瘤学诊断为基础，采用肿瘤营养代谢临床技术干预，成功逆转部分癌性恶液质（非恶液质难治期）患者。癌性肠梗阻内科临床技术得益于南京时期团队的成功探索，完善技术路径则是在合肥团队共同努力结出的硕果。我们团队提出，疏通多位点机械性肠梗阻以内科手段为主、局部治疗为辅，包括营养调理干预、抗肿瘤药物治疗、减症治疗、胃肠减压、心理治疗等综合性药物治疗，显著提升大部分癌性机械性肠梗阻患者生存质量。在上述两癌性不良综合征的抗肿瘤药物治疗中，预估“敏感性”因素如下：肿瘤组织分化程度较低（对于细胞毒药物而言）、驱动基因阳性（对于分子靶向药物而言）、使用同时针对两个免疫检查点抑制剂的”双抗类药物“，至于患者体质差并不完全是“抗肿瘤药物治疗”实施的拦路虎。

2. 营养不良患者抗肿瘤药物治疗的策略

肿瘤营养代谢诊断患者分出五层次：无营养风险者不做营养代谢干预；轻度和中度营养不良者同步实施营养代谢临床干预和抗肿瘤药物治疗（使用权威学术组织推荐的药物方案) ，联合减症治疗、胃肠道功能修复维护等；重度、极重度营养不良和部分年长的中度营养不良肿瘤患者，我们团队设计了分阶段实施抗肿瘤药物治疗办法：营养代谢保驾下，实施抗肿瘤药物治疗（个体化、非减量），快速降低肿瘤代谢活性、改善患者异常营养代谢状态，使得患者营养状况评分（PG-SGA法）显著下降，甚至完全恢复；设定营养状态评估分值（PG-SGA法）界线，达标者则可进入第二阶段，实施权威指南推荐的抗肿瘤药物治疗；第三阶段则是维持治疗，还包括了定期复查和随访。总之，确保疗效与安全性平衡。

3.部分标志性临床技术

三级营养诊断及精准营养评估、代谢状况诊断（炎性因子测定、代谢状况测定、应激程度测定）、重症和极重度营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗、高龄患者抗肿瘤药物治疗、综合性药物治疗癌性肠梗阻和逆转癌性恶液质、难治性食管鳞癌抗肿瘤药物治疗、多脏器功能衰竭（MODS）肿瘤患者的早期诊治、各种临床不良征象的代谢调节治疗、治疗难治性放射性器官损伤、快速缓解或解除骨转移癌疼痛、肠屏障生化检测、治疗胃肠动力功能障碍等。

学科建设及构建理论体系

1. 新学科与亚专科的因素

肿瘤营养内科的学科建设要素：定位、方向、组织梯队、学术研究及成果等。以学科发展目标为依据，着手完善符合临床实践需要的诊疗技术规范，并与国际先进水平同步。建立健全肿瘤营养内科学科建设评估体系：定位、规划和措施及可操作性，并关注临床工作量变化、新技术开展和学术成果、人才梯队建设及学科管理能力。

肿瘤营养内科的专科建设核心是：临床技术改善提升，理论及学术理念融合创新。将技术团队建设、新学科理论建立健全和临床技术水平提升放在首位，且与门诊量、住院患者量、诊疗质量、疑难程度和社会声誉等并重，不断的临床创新更是重要标志。

2.探索“多病症共存”现象等多项临床难题解决方案

应对肿瘤疯狂增殖、抗肿瘤治疗不良反应、耦合疾病而产生的临床问题，还包括脏器功能、营养代谢、心理状态、身体活动状态、神经和运动能力的修复。开展探索“多病症共存”现象等诸多肿瘤临床情况的循证医学研究，找出切入点。评估肿瘤“多病症共存”现象的复杂性，预测各干预间的关联性，据可能获益的预测时间及其指标，重新设计抗肿瘤药物治疗与共存疾病治疗有机结合的医疗方案。

3. 整合多个临床学科理论知识

从疾病预后、患者对治疗需求的意愿、抗肿瘤药物治疗方案风险与获益、医疗行为结果的不确定性等诸方面，在临床医生、患者及家属间行有效沟通。初步建立其亚急性期肿瘤医疗体系，涵盖肿瘤内学、心血管内科、内分泌科、营养科、精神科等专业医生，和护理、康复、药剂、心理学专业技术人员。选择或制订评估工具，展开针对亚急性期肿瘤患者的临床研究，创新规划设计医疗服务模式实施方案。

4. 完善临床技术路径，将“临床技术”上升至理论水平

基于肿瘤营养代谢内科的理论体系，结合我们团队临床实践，建立了肿瘤营养代谢临床技术路径共计15项，其中包括总论部分的13项和2项各论部分（还有若干项尚未完成），涉及营养代谢诊断、营养支持治疗、代谢调节治疗、重度营养不良临床管理、营养不良患者抗肿瘤药物治疗、进食能力评估与改善、肿瘤“杂症”处置、营养管路养护、肿瘤营养患教、逆转癌性恶液质、肠梗阻内科诊治、晚期胃癌营养代谢治疗、晚期食管鳞癌营养代谢治疗等，均发表于国内权威期刊。

5. 准确理解、认知权威指南推荐意见

我们团队认识到，在营养不良肿瘤患者的抗肿瘤药物治疗过程中，应尊重并灵活使用权威指南推荐意见，不主张机械照搬。结合患者年龄、营养代谢状态、病理组织学分化程度、分子基因检测、疾病临床分期、脏器功能、心理状态等人口学、肿瘤学等的特征制定全方位综合药物治疗方案（包括抗肿瘤药物治疗、营养代谢干预、减症治疗、胃肠功能修复等），这是基于循证医学证据基础的个体化抗肿瘤药物治疗的原理，属于”过渡性”的治疗过程，待营养不良代谢紊乱逆转，再实施指南推荐意见的抗肿瘤药物治疗方案。

6. 研究型学科发展道路

以“营养不良患者抗肿瘤药物治疗”为主线，选择“文献研究和临床研究为主，辅助实验室研究”原则，以“癌性恶液质逆转”、“癌性机械性肠梗阻药物治疗”、“营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗”等方向，分解成若干具体课题，借助学历再教育、职称晋升、课题申报、完成课题任务、临床药物试验等推动临床科研工作进展。培养团队中各专业人员科学研究意识、能力、扎实的基本功，走边探索边前进，研究的过程就是学科成熟的过程。将学科领域的最新研究成果、临床实践中的新经验、医学进展的新信息，在学习吸收与提高相结合前提下，积极开展研究，培养技术团队临床行为的严谨性和提升认识分析临床问题的能力。借助大学、研究所和大型医药企业等社会力量开展实验室研究，并与前两种研究有机结合。

7. 参与国内关联行业部分规范制订

包括：参与中国营养学会肿瘤营养管理分会主持的的多项专家共识、指南（2019~2025年）的编篡工作；中国临床肿瘤学学会“恶性肿瘤营养治疗专家共识”（2011年）；中国抗癌协会“胃癌营养诊疗临床指南”；中国抗癌协会“恶性肠梗阻诊断治疗临床路径”（2014年）；中国抗癌协会“癌性厌食诊断治疗临床路径”（2015年）；中国抗癌协会“癌性早饱诊断治疗临床路径”（2015年）；中国抗癌协会“终末期恶性肿瘤患者营养治疗临床路径”（2016年）； 中国抗癌协会“肿瘤代谢治疗临床路径”（2016年）。中国抗癌协会“营养不良五阶梯营养治疗”（2015年）；中国抗癌协会“营养不良三级诊断”（2015年）等。负责起草中国“肿瘤营养代谢治疗示范病房评估标准”（2016年）和中国“肿瘤营养代谢治疗示范门诊评估标准”（2016年）；特殊医学用途配方食品临床试验指导原则（肿瘤全营养配方）制订（2018年）；负责起草全国肿瘤营养病房标准（2020年元月）。

8. 得到业内同行的认可

合肥团队系中国临床肿瘤学会理事单位、中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员单位、中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会常务委员单位、中华医学会肠外与肠内营养分会全国委员单位、中国老年学与老年医学学会肿瘤康复专业委员会常务委员单位等；安徽省医学会肠外与肠内营养分会主委及常委单位、安徽省营养学会常务理事单位、安徽省营养学会临床营养分会常务委员单位、安徽省健康产业学会肿瘤康复产业专业委员会主任委员单位等。本人系肿瘤代谢与营养杂志副主编、世界华人消化杂志、中国肿瘤外科杂志、中国临床保健杂志、肿瘤学杂志、实用癌症杂志、临床肿瘤学杂志等期刊编委，中国肿瘤临床、中国肿瘤、Supportive Care in Cancer杂志的特约审稿人。国家自然科学基金同行评议专家，国家科技奖励评议专家，中国抗癌协会科技评审专家，安徽、江苏、河北、广东、山西、江西、河南、湖北、湖南等九省科技厅科技评审专家。

贵州省康复医院前来参观

传承技术与播散正确理念

1. 临床带教本团队年轻医、护、营养师和研究生

技术团队组建之初，医生仅4人，营养师1人系外聘。12年以后的今天，医师14（其中临床营养师1人、注册营养师8人、临床心理师3人）、临床营养师2人、外聘营养技师4人、护士24人（其中，注册营养师1人、一级公共营养师2人、其他级别公共营养师若干）。团队具有博士学位7人、高级专业技术职称5人。更是令人欣慰的是专业技术人员的学业水平和素质俱佳，均具备独立处理复杂肿瘤内科复杂临床问题的能力。

2. 面向全国招揽肿瘤营养代谢专业进修生

自2014年初招收首位进修生开始，目前，进修生来自黑龙江、辽宁、北京、河北、山东、河南、重庆、江苏、福建、湖南、江西、广西、重庆、贵州、广东、甘肃等省份，和安徽省内几乎所有市区的医疗机构。在数月的进修时间内，每一位短期学术访问者每周接受床边教学和理论授课至少3次左右，带教老师和进修生之间共同进步，做到了边学习、边提升、边创新、边传承、边播散。

3. 举办专项学习班

自2013年11月第一次举办全国肿瘤营养代谢技术继教班，之后又举办6次同样的继教班，共计七次学习班均获得全国同行的积极响应，每次参与人数均在300人以上。举办专门针对高级技术职称专业人员的高级研修班和癌性恶液质论坛各2期。近6年来，共计举办19期肿瘤营养代谢临床技术实操班，其中有一期因疫情原因利用互联网在线上举办的，这一期上线超过23万人次。

4. 破除肿瘤营养治疗误区

指出关于肿瘤患者食补的诸多误区，包括喝汤养生、食物抗癌、发物禁忌、进食高游离糖食物等。向社会播散“营养干预不会促肿瘤生长”的观念，强调营养不良代谢紊乱会直接导致超过至少20%的肿瘤患者死亡。通过科普教育，推广高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的肿瘤膳食原则，并倡导科学使用肠内营养制剂而非盲目依赖保健品。提出建立肿瘤患者院外营养管理小组，推动家庭营养干预与定期评估，形成从住院到居家的全程管理闭环。

总之，肿瘤营养内科建设从队伍建设、理论完善与技术提升、质量管理体系建设与行业规范、建立学术交流平台、健全伦理体系多方面统筹规划，借鉴与发展相结合，加强学术理论和技术创新相结合，全面推进和重点发展相结合。建立完善的专科临床工作体系，并随肿瘤学新理论、观点、技术和证据的涌现而完善。加强临床肿瘤学各亚专业间以及与临床营养学技术交融、信息交流。坚持学科发展思路、学术观念和技术方法创新，不断完善理论建设，提升技术水平。我本人先后带领南京团队和合肥通过学科创新、临床实践与理论构建，确立肿瘤营养内科治疗的学科和专科模板，推动肿瘤内科向“营养代谢-抗肿瘤-减症治疗-修复胃肠功能”综合治疗模式的转型。我们团队目标：优化多器官功能衰竭（MODS）的早期干预策略，和深化智慧化肿瘤营养管理系统建设。

《临床营养网》编辑部

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