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学到了。

姓名：患者 年龄：69岁

性别：男性 科室：肾内科

临床诊断：2型糖尿病；肾功能不全

补充信息：估算肾小球滤过率（eGFR）24ml/min/1.73m2

处方：

1、阿卡波糖片（100mg*30片）x 2盒

Sig：口服 100mg 一天三次

2、肾金水宝胶囊（0.33g*66粒）x 10盒

Sig：口服 6粒 一天三次

3、复方α-酮酸片（100）x 4盒

Sig：口服 4片 一天三次

该处方是否合理？

▌患者情况

患者诊断为2型糖尿病，同时存在肾功能不全，eGFR为24ml/min/1.73m2，根据KDIGO分期，处于G4期——重度肾功能下降状态。

▌处方问题

患者当前医嘱为阿卡波糖片。然而，阿卡波糖说明书明确指出，严重肾功能损害（肌酐清除率<25ml/min）的患者禁用。此外，阿卡波糖在肾功能不全患者中使用时，药物及其代谢产物的血药浓度会显著升高，增加不良反应的风险。

▌药代动力学分析

阿卡波糖通过在肠道中抑制α-糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的降解和吸收，从而降低餐后血糖。然而，对于肾功能不全患者，阿卡波糖的代谢和排泄受到严重影响，导致药物在体内蓄积，增加胃肠道不良反应（如腹胀、腹泻等）的风险。

▌权威指南与文献支持

  • KDIGO指南：建议在肾功能不全患者中谨慎使用阿卡波糖，尤其是在G4期及以上的患者中。

  • 药品说明书：明确指出肌酐清除率<25ml/min的患者禁用阿卡波糖。

  • 临床研究：在肾功能不全患者中，阿卡波糖的血药浓度和不良反应风险显著增加。

▌优化建议

鉴于患者当前的肾功能状态，阿卡波糖的使用属于禁忌症。建议更换为对肾功能影响较小的降糖药物，如瑞格列奈。瑞格列奈的代谢物主要通过胆汁排泄，仅有少部分（约8%）以代谢产物形式经尿液排出。此外，格列喹酮、那格列奈、吡格列酮、罗格列酮、利格列汀和胰岛素等药物在肾功能不全患者中使用时无需调整剂量。

小结

患者诊断为2型糖尿病且肾功能不全，当前使用阿卡波糖属于禁忌症用药。建议更换为瑞格列奈等对肾功能影响较小的降糖药物，以确保用药安全和有效性。

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本文来源丨有一个药师 责任编辑丨小林

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