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一名55岁的女性因“突发胸痛1天”入院，胸痛部位在胸骨后，呈压榨性，无明显放射痛，胸痛症状发作时伴有气短症状，无明显咳嗽、咳痰、咯血、头晕、晕厥、心悸或水肿症状。既往史方面，患者合并高血压和高脂血症。20年前，患者就因为严重的冠心病做了两支血管的冠脉搭桥手术（左乳内动脉→左前降支，主动脉弓→大隐静脉→右冠状动脉）。做完冠脉搭桥术后，患者就遵医嘱戒掉了吸烟的不良嗜好。

入院后测量生命体征：体温正常，心率110次/分，呼吸18次/分，未吸氧情况下外周血氧饱和度95%。最奇怪的是她的血压，双上肢血压极不对称，左上肢收缩压69mmHg，右上肢收缩压112mmHg。

体格检查：双侧颈静脉充盈；双肺底可闻及细湿啰音；各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无明显水肿。与右上肢相比，左上肢皮肤温度低，脉搏较弱。

入院后行心电图检查未见明显ST-T改变（见图1 ），心肌酶轻度升高，肌钙蛋白0.7ng/ml。结合患者的症状和检查结果，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），并立即给予静脉肝素抗凝治疗。

图1 患者入院心电图无明显缺血改变

那么，是什么原因导致了患者出现急性心肌梗死呢？难道又是冠脉狭窄？还是桥血管左乳内动脉和大隐静脉出现了狭窄？或者还有别的其他原因吗？

接着往下看~

由于患者双侧血压极不对称，医生首先为患者完善了胸部增强CT检查，结果发现左锁骨下动脉从主动脉弓起始处就出现了严重的狭窄，左乳内动脉到左前降支没有血流通过（见图2）。

图2 患者左锁骨下动脉严重狭窄

入院后，患者再次出现胸痛症状和急性呼吸窘迫，需要气管插管和机械通气维持。复查的心电图可见胸前导联V4-V6出现了ST段抬高（见图3），复查肌钙蛋白已升高至3.4 ng/ml，胸片可见急性肺水肿的表现。

图3 复查的心电图可见V4-V6导联ST段抬高

是谁偷走了心脏的血？接下来怎么办呢？复查冠脉造影？

此时，你会如何选择。

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是什么原因导致了患者出现急性心肌梗死呢？接下来怎么办呢？

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