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心内病例，边学边记！

撰文：王玉伟、金迪

1

查体的风波

王大妈今年60多，非常不喜欢体检。

王大妈认为，体检就是没事儿乱花钱，检查不出病来就只是浪费一次钱而已，要是查出有问题，还得再做新检查，还得吃药，真是没事儿找事儿！

“不检查就不会有病，这不是自欺欺人吗？”王大妈的儿子就这么认为。

“要不是你非要买血压计，我这血压也不会高。要不是你还要我测血糖，也不会得糖尿病。你看，我现在这也不敢吃，那也不敢吃，就只能吃药。你看那些药多贵啊，比吃饭都贵。”王大妈竟然还能据理力争，只不过这些理由，挺歪的。

“妈，那药你得按时吃，可不能随便停，不能随便换啊！”

“咋不能换？老吃一种药就不管用了！我这药都吃了十多年了，不得换？”

王大妈的儿子被教育得口服心不服，所以十分叛逆地为王大妈购买了一份“老年查体套餐”，王大妈对儿子这种先斩后奏的行为十分愤慨，但是钱既然花出去了，也只能接受检查。

不情愿的王大妈在经过一周的“沉淀”后，终于拿到了结果，刚平息下去的不满再次升腾。

体检中心的大夫：“你这心电图广泛T波倒置（图1），还有ST段压低，这是‘冠心病’，得好好药物治疗，尽快去查个‘冠脉造影’啊。”

图1 心电图示ST段压低、T波导致

王大妈的儿子也拿着母亲的心电图询问了不少人，给出的结论基本都是“冠心病”“心肌缺血啊”“去医院查查吧”。王大妈终于拗不过家人们，决定来医院检查。

2

入院的争论

波仔接诊了王大妈。

“平常有胸闷、胸痛、呼吸困难症状吗？”波仔问。

“没有。”王大妈回答的很干脆。

“妈，前两天你不是说胸膛疼过吗？”王大妈的儿子又当了“叛徒”。

“我都快70的人了，整天受你们的气，我能不胸膛疼？”

波仔决定患者情绪比较激动，询问得也小心翼翼，总之，王大妈缺乏典型的心绞痛症状。

波仔得出了结论，老年女性患者，高血压病史近20年，糖尿病也有7-8年，药物服用不规律，是冠心病的高危人群。老年糖尿病患者对疼痛敏感性差，容易出现心绞痛症状缺失。结合患者心电图变化，还是优先考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，可进行冠脉造影检查。

于是波仔安排查血，安排心脏超声。

这一行为果然又遭到了王大妈的反对：“我刚查了血，为啥还得检查？我就做个造影行了，你查超声干啥？要是查着超声没事儿，是不是就不用做造影了？”

波仔小心地回话：“再查的血是术前检查用的，尽量跟您在体检中心查的不重复。心脏超声查的是心脏结构，排除心肌病、瓣膜病等，但它看不到心脏血管，超声正常也得做造影。”

王大妈生气了：“我不做那些没必要的检查！”

波仔瞬间感觉自己矮了一截，跟王大妈的儿子一对视，两人眼中互诉同情。

3

造影的尴尬

造影检查结束，问题又来了。

冠脉造影仅发现前降支近段内膜不规则，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，其余均正常。“冠心病”的诊断够不上啊！

波仔只好请上级医师马修来给自己支招。

马修翻看了检查结果，问了一句：“为啥没做心脏超声？”

波仔把患者拒绝超声的事和自己的解释说了一遍。

马修敲了敲心电图，说：“还是要做心脏超声啊。患者长期高血压，用药不规范，也是高血压性心脏病的高危人群。患者心电图发现左心室高电压，ST-T改变可能与之相关，就更应该通过超声判断是否具有左心室肥厚。虽然对于冠心病高危人群，及时心脏超声发现心室肥厚，依然免不了做冠脉造影进行排除诊断。但是先造影，再彩超，这种本末倒置的检查方式可能蕴含更多的风险。”

波仔弱弱地说：“安排彩超，有些困难。老大，要不您去劝劝？”

马修微微一笑：“这有何难？”

经验老道的马修在强词夺理的王大妈面前获得了艰难的胜利，终于做通了患者的工作。

4

肥厚的判断

马修针对心电图结果做出了解释：“心电图可以用来判断左心室肥厚，这已是众所周知的事情，最常用的是SV1+RV5＞4.0mV（男性）或3.5mV（女性），RaVL+SV3＞2.8mV（男性）或2.0mV（女性）。此外，还有Cornell指数、Sokolow-Lyon标准、Romhih-Estes评分系统、Peguero-Lo Presti标准等30多种通过心电图判断左心室肥厚的标准。”

王大妈心电图SV1+RV5为4.65mv，确实支持左心室肥厚。

波仔问道：“那么为什么左心室肥厚会导致ST段压低、T波倒置？”

马修解释“原因有三。其一，肥厚的心室除极时间延长，在除极尚未完全结束时，较早除极部位已经开始复极，导致最大QRS波向量与ST-T向量方向相反；其二，心肌肥厚导致心肌耗氧量增加，心内膜下血液供应受到限制并减少，冠状动脉储备能力降低，可能存在冠状动脉微血管病变；其三，心肌慢性纤维退行性变，受损部位复极延缓。在上述因素的作用下，左心室肥厚患者出现类似冠心病的ST段压低、T波倒置，但冠脉造影结果正常。”

波仔又问道：“同样都是左心室肥厚，为什么有的出现ST段压低、T波倒置，有的却不出现这种变化呢？难道是因为肥厚程度有差异？”

马修解释：“这与左心室肥厚的基础疾病类型相关。如果患者有高血压、主动脉狭窄等基础疾病，会导致压力负荷过重，即左心室肥厚的‘收缩期负荷增重型’，心电图在R波振幅增大的同时，还会出现ST段压低和T波倒置。如果患者有主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等基础疾病，会导致容量负荷过重，即左心室肥厚的‘舒张期负荷增重型’，心电图在R波振幅增大的同时，还会出现深而窄的Q波、ST段抬高和T波高耸。”

5

最终的诊疗

心脏超声结果不负所望，果然有左心室肥厚：室间隔厚度14mm，左室后壁厚度12mm，其余各腔室大小正常，二尖瓣少量反流，左室充盈异常。

王大妈被诊断“高血压性心脏病”，马修建议她使用具有改善心肌重构作用的降压药物治疗，患者同时具有糖尿病，“新四联”药物可以发挥最大的优势。

参考文献：

[1]陈新.黄宛临床心电图学[M].人民卫生出版社,2009.

[2]刘元生.Cornell指数[J].临床心电学杂志,2009,18(2):154-154.

[3]Peguero J G,Lo Presti S,Perez J,et al.Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy[J].Journal of the American College of Cardiology,2017,69(13):1694-1703.

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责任编辑：银子

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