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每天学个热搜药

急性心力衰竭 （ AHF ） 是一种由多种病因引起的急性严重临床综合征，心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，如急性肺水肿，常危及生命，需立即进行医疗干预。急性心衰可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者更为常见，表现为呼吸困难、咳嗽（可能有粉红色泡沫状痰）、端坐呼吸等 [1] 。

不同临床类型的AHF，药物治疗如何选择？

利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药是治疗AHF的主要药物。

  • 高血压导致急性肺水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗；

  • 对于血压正常的容量超负荷患者，优选利尿剂联合血管扩张剂；

  • 低血压但血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。

正性肌力药一般不适用于左心室射血分数（LVEF）保留（≥50%）的心衰（HFpEF）的患者[2]。

AHF 4类治疗药物大盘点

一

利尿药

急性心力衰竭伴肺循环或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，利尿剂是首选治疗方法，其可缓解淤血症状并帮助患者达到最佳的容量状态。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

袢利尿剂多首选静脉注射或滴注。利尿剂剂量应个体化，一般情况下起始静脉治疗采用较低常规剂量是合理的，而长期使用袢利尿剂的患者或有大量水钠潴留或高血压的患者可能需要更高的剂量，静脉给药应口服维持剂量的1~2倍，其后根据疗效和患者状态逐步调整。

二

血管扩张剂

适用于收缩压>110mmHg的急性心衰患者；收缩压90-110mmHg的患者，可酌情谨慎使用，使用期间需严密观察。经静脉常用的血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、α-受体阻滞剂（乌拉地尔），重组人利钠肽因其具有较强的扩血管作用，也被归类为血管扩张剂。

▌1.硝酸甘油与硝酸异山梨酯

适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、明显二尖瓣反流的患者。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药，为避免耐药，可采用偏心给药。

▌2.硝普钠

适用于严重心衰、后负荷增加伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷疾病的患者。

停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过72h，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需避光。

▌3.乌拉地尔

乌拉地尔主要阻断突触后α1受体，使外周阻力降低，同时激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。

▌4.重组人利钠肽

适用于急性失代偿性心衰，其可促进排钠利尿、轻度扩张血管、改善血流动力学和缓解呼吸困难。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药（如多巴酚丁胺等）合用。

三

正性肌力药

临床上应用的正性肌力药主要包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地黄类药。对于LVEF降低与低心排血量的AHF患者，如果存在低血压等组织灌注不足，或在采取氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，静脉给予正性肌力药以缓解症状。静脉给予正性肌力药时需监测血压、心律。

▌1.儿茶酚胺类

常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺。多巴酚丁胺的剂量一般在2.5-10μg/（kg·min），但药物反应的个体差异较大，老年患者对药物的反应明显下降。

常见不良反应有心律失常、心动过速。用药72h后可出现耐受。正在应用β－受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺。

▌2.磷酸二酯酶抑制剂

磷酸二酯酶抑制剂选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少环磷酸腺苷（cAMP）的降解而提高细胞内cAMP的含量，发挥强心与直接扩血管作用，一般应用于利尿剂联合血管扩张剂无效且外周循环较差的AHF患者，可稳定血流动力学状态，改善临床症状及生活质量，其作用机制不受β-受体阻滞剂影响。

常用药物有米力农、奥普力农、依诺昔酮等。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊娠者禁用该类药物。

▌3.钙增敏剂（左西孟旦）

左西孟旦适用于传统治疗疗效不佳、需要增加心肌收缩力的AHF患者的短期治疗[3]。

左西孟旦禁忌证包括：合并有明显影响心室充盈和/或射血功能的机械性阻碍性疾病；肝肾功能重度损伤（肌酐清除率<30mL·min-1）；伴有严重低血压；存在心动过速；具有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史[4]。

▌4.洋地黄类药

洋地黄类药是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，对于HFrEF特别是伴房颤快速心室率（＞110bpm）的AHF患者多是首选。可选用去乙酰毛花甙缓慢静注也可选用地高辛。

四

血管收缩药

除以上药物外，血管收缩药也比较常用。对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，用于治疗急性心衰患者，在使用了正性肌力药物后仍然发生了心原性休克或明显低血压的情况下。

这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应[5]。

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参考文献：

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国心力衰竭基层诊疗与管理指南(2024年)[J].中华全科医师杂志, 2024, 23(06):549-577.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20231227-00476.

[2]中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等.急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)[J].中国急救医学, 2022, 42(8):648-670.

[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志, 2019, 18(10):925-930.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.10.006.

[4]王琳娜,王晶,徐艳丽,等.左西孟旦治疗急性心衰临床应用专家共识[J].中国医药导刊, 2025(1).

[5]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.急性心力衰竭基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(1):34-41.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20201118-01165.