前言Intro
脊髓血管造影多用于确诊脊髓血管畸形或脊髓肿瘤供血，由于脊髓血管畸形相对罕见，所以各中心行脊髓血管造影数量可能不多，加上脊髓血管造影需要逐一勾选，就可能给大家以繁琐，复杂或者难度大的刻板印象。
作者研究生期间在首都医科大学宣武医院神经外科血管病组进行了较长时间的学习，独立操作或参与或指导的脊髓血管造影应有百例，对脊髓血管造影亦有一定的技巧与感受，希望能够将自己的经验分享给大家，让大家知道它的技巧与规律，以及它并不复杂。
作者的经验自然不能和长时间进行脊髓血管病诊疗的专家相比，但对大多数神经外科读者应有裨益。
部分适合脊髓造影疾病
图1. 硬脊膜动静脉瘘（诊+治）
图2. 脊髓血管畸形（诊+治）
图3. 海绵状血管瘤（排除诊断）
图4. 脊柱脊髓肿瘤（血供）
图1
图2
图3
图4
01
规律与技巧
我们勾选的是什么？
要了解这个问题需要一定的脊髓血管解剖知识。
简言之，我们勾选的血管都可以叫做节段动脉，该动脉上会发出分支穿椎间孔，沿神经根伴行（根动脉），并序贯发出椎体支，硬膜支，穿硬膜后发出根髓支（前根髓→脊髓前动脉；后根髓→脊髓后动脉），见下图；教科书告诉我们，并非所有节段动脉都会发出分支供应脊髓，但是我们造影病变附近的节段动脉都需要勾选。
颈段的节段动脉可以认为是椎动脉，甲状颈干（颈升动脉），肋颈干（颈深动脉）；胸段节段动脉是肋间动脉；腰段节段动脉是腰动脉；骶尾部则是髂内动脉和骶正中动脉。
首都医科大学宣武医院神经外科任健医师绘制
我们用什么勾选？
根据个人经验，80%-90%肋间动脉，腰动脉，髂内和骶正中动脉造影都可以用4F Cobra C2导管完成（但注意，需要导管有一定硬度，图中的Cordis品牌很适合，一些其他品牌偏软，操作旋转以及勾选就欠方便了。工欲善其事必先利其器！）；剩下的导管将在难点中介绍用法。
节段动脉在哪儿（大干货）
椎动脉，甲状颈干，肋颈干源自锁骨下动脉；肋间动脉，腰动脉见下图。
首都医科大学宣武医院神经外科李桂林、高鹏医师绘制
根据图片愣记肯定不是办法。个人经验：
中胸段，下胸段肋间动脉，L1，L2腰动脉的发出点基本在椎体下缘与下一椎体上缘的间隙内（比如T9的肋间动脉发出点大约在T9-10椎间隙）；上胸段和下腰段因为有主动脉弓和髂总动脉分叉存在，所以会逐渐密集（比如T6肋间动脉如果在T6-7椎间隙，T5肋间动脉就可能存在于T6椎体中间而非T5-6间隙），下腰段类推。
肋间动脉和腰动脉开口发出方向可以归纳为：左侧指向正后方，右侧指向右后方。
上述规律患者约年轻越符合，老年因为主动脉硬化斑块等会有稍许不同。
髂内动脉是髂总动脉下行内侧的分叉，骶正中动脉通常位于髂总动脉分叉处向后方发出。
让我们开始造影验证前面的规律
准备期重要的事儿：
数椎体：确保12节胸椎和5节腰椎；曾见过11节胸椎患者，那样就一定要备注；
露出标记或者贴铅号：个人习惯露出标记，即造影视野中应该至少有T12-L1（有肋骨→无肋骨）/C7-T1（开始出现肋骨）/L5-骶骨其中之一，提示目前勾选的血管是哪一节段（如下图）；
遮光栅：脊髓造影曝光时间相对高，血管也细小。个人理解遮光栅两个目的，1是减少辐射量，2是使节段动脉及椎管内血管构筑更清晰；
胸腰段病变，个人习惯一般先从T11向上勾，再从T12向下勾。因为T12L1附近很多干扰血管，这样避免了从腰动脉再回到肋间动脉。
如图，露出T12-L1，就可以知道所勾选动脉为左侧T11肋间动脉，同时验证了T11肋间动脉开口位于T11-12椎间隙水平。
非常好用的记录表，每次造影勾选的哪个节段动脉，哪个出现了病变，在表上标记将会一目了然。
造影技巧示例
左侧T11肋间动脉及右侧T11肋间动脉，发自T11-12椎间隙；Cobra使用时，在发出点附近做推拉捻转；推拉捻转的技巧是：始终保持管头朝后，新手可以参考双C侧位，熟手通过旋转后管头右偏还是左偏判断（顺时针转，管头朝后应向右即屏幕左方走，朝前则相反），幅度不可过小，但亦不粗暴。顺序一般可以先左后右。
16岁小姑娘脊髓血管充分诠释了什么是：左侧正后方，右侧右后方。
腰动脉造影，以右侧L2腰动脉为例。
T3肋间动脉以上勾不到很可能是肋颈干供血，冒烟看不到肋间动脉可以做锁骨下动脉造影。锁骨下动脉造影一般用单弯导管做，有病变，分选椎动脉，甲状颈干及肋颈干。造影工作角度一般选择瓦氏位，避开下颌对颈部遮挡。
L3往下做L4由于髂总动脉分叉阻力，Cobra可能不易保持良好形态，可先行左侧髂内动脉，技巧是：Cobra放在髂总动脉分叉部做路图，导丝塑弯进左侧髂内后引导导管到位。
注意：切忌贴壁出导丝，在髂总分叉处也要保持导管跳动良好，滴注良好。
对位要求：暴露盆腔和骶骨。
在左侧髂内动脉继续推送并旋转Cobra导管，导管顶住分支后轻柔推送旋转，即可进行Cobra成袢“倒挂”。
然后转动管头勾选双L4腰动脉，骶正中动脉及右侧髂内动脉。
倒挂左侧L4腰动脉
倒挂勾选右侧L4腰动脉。
倒挂勾选骶正中动脉。
倒挂勾选右侧髂内动脉。
倒挂勾选右侧髂内动脉后；Cobra推回降主动脉，管头旋转再拉送至对侧解袢，但如果形成两个串联袢，则需要进泥鳅导丝解袢。
成袢解袢后的Cobra因有打折，一般不再用于复行上面的节段动脉勾选，如果还需要做，就换一根Cobra。
何时算结束？
不可能对每个脊髓患者行全脊髓造影。
SDAVF：找到病变血管=及正常脊髓血管；
SAVM/PMAVM：从畸形团所在位置节段开始找，应找到供应畸形团的脊髓前动脉，脊髓后动脉显影，畸形是由脊髓前后动脉三个纵轴供血，只要脊髓前后动脉的主轴上下都能显示，就完成了畸形团的供血动脉造影。
椎旁AVM：病变段向上向下至少2节段不再出现畸形团；
阴性但高度怀疑脊髓血管病：全脊髓造影
R-T7 SDAVF；R-T6可见正常脊髓前动脉；病变节段坐正侧位，下胸腰侧位手抱头。
正常脊髓血管细小，需仔细分辨
02
难点与妙招
找不到肋间动脉
冒烟：冒烟是否能看到对应节段的肋间动脉，能看到则继续对准冒烟显影位置勾选（带烟勾选/路图勾选）；
冒烟看不到：多数情况下是存在上位或者下位的肋间动脉共干；少数情况为肋间动脉闭锁，其他肋间动脉代偿。此时需要上一肋间或下一肋间继续勾选，证实猜想。
R-T5/6肋间动脉共干
肋间动脉挂不上
冒烟能看到肋间动脉，但是挂不上，可见于老年人，可能是动脉太细或斑块遮挡。
● 办法一：路图下导丝超选肋间动脉开口内走远，引导导管进深；
● 办法二：导丝超不进去，但是导管能稳在口附近使之显影，则稳住导管轻推手推造影；
● 办法三：换导管（Simon）。
导管超选深入
手推造影
Simon导管妙用
Cobra不能完成的造影，Simon可能有奇效：
Cobra挂上显影不清，但又高度怀疑病变，换Simon倒挂；
髂动脉分叉扭曲或锐角，无法Cobra成袢倒挂；
Simon用法同脑动脉造影，在左侧锁骨下动脉成袢后，拉到降主动脉。
R-T10 SDAVF，流量低，Cobra造影显影浅淡看不出来，Simon1造影显影。
Simon使用
髂总分叉过于锐角，Cobra无法超选到左侧髂内，Simon2锁骨下动脉成袢后形成自然袢，拉到两侧髂内动脉完成造影。
髂动脉迂曲，无法成袢，Simon1锁骨下动脉成袢后形成自然袢，拉到髂总分叉完成骶正中动脉造影。
脊髓增强MRA
如果能在造影前行脊髓增强MRA对病变预先判断，可很大程度降低造影难度，具体序列见参考文献。
参考文献：Cao L, Feng Y, Yu J, et al. High diagnostic performance of time-resolved MR angiography in spinal arteriovenous shunts. Eur J Radiol. 2023;161:110755.
03
哪里有坑
坑点
一定不要同一方向多次旋转Cobra，同时要关注滴注。同一方向多次旋转，尤其在髂动脉迂曲时，很容易造成Cobra打折；
一旦打折，尝试解开打折，可以用泥鳅，V18甚至微导丝尝试通过，或者反旋转解开打折，但一旦抱死就只能切开血管取出了。
总结
希望通过讲述，大家对脊髓血管造影有了全面了解，并愿意去做这一操作；只有不断感受造影步骤，才能获得手感；同时要避免坑点。
脊髓血管造影基于对脊髓血管病一定的理解，知道什么地方开始，什么地方结束，造出来的病变如何解读，比掌握导管的操作技巧还要重要。
脊髓血管造影是脊髓血管病介入和开刀治疗的基础，希望大家都能掌握。
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