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年轻T2DM患者食欲旺盛不能控制，管理办法该当如何？

在当今快节奏的生活中，饮食习惯的优劣往往被忽视，然而，这种看似微不足道的日常选择，实则潜藏着巨大的健康隐患。其中，一个不容忽视的现象是，不良的饮食习惯正逐渐成为诱发2型糖尿病（T2DM）的隐形推手。

当我们沉浸在高糖、高脂、高盐食物的诱惑中时，往往忽视了这些美味背后隐藏的健康危机。长期摄入过量的糖分和脂肪，不仅会导致体重增加、肥胖，还会影响胰岛素的分泌和敏感性，进而增加患T2DM的风险。此外，缺乏膳食纤维、维生素和矿物质等营养素的食物，也会使身体机能失衡，为T2DM的发生埋下伏笔。

对此，北京市隆福医院肖敏教授分享了一个典型病例。同时，首都医科大学附属北京中医医院刘红旭教授针对这一病例进行了深度点评。

患者资料

患者，男，68岁。

主诉：多食多饮6年余，加重1月。

现病史：6年前患者多食多饮，每日进食主食约8两，尤其喜食零食，不能控制饮食，自诉体重持续增加。近2年出现血压升高，服苯磺酸氨氯地平5mg每天一次（qd），血压时有波动，1年前体检时发现血糖升高，空腹血糖（FPG）8.9mmol/L，餐后血糖（PPG）16.7mmoL/L，口服西格列汀100mg、吡格列酮二甲双胍1片每天三次（tid）效果欠佳，FPG和PPG仍较高，加用甘精胰岛素12U每晚一次（qn）降血糖治疗，但患者体重持续增加，且血糖仍有波动，仍间断血糖升高，为求进一步诊治就诊。

既往史：高血压病史2年，最高血压168/98mmHg，曾口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd，高脂血症病史10余年，口服阿托伐他汀10mg qn和阿昔莫司1片tid。否认冠心病/慢性肾脏病病史。无手术病史。

个人史与家族史：不吸烟不饮酒。否认家族高血压、糖尿病、冠心病病史。否认有家族遗传病病史。

体格检查：

身高：172cm；体重：87.5kg；体重指数（BMI）：29.6kg/m2；腰围：143cm；

体温（T）：36.3℃；脉搏（P）：103次/分；血压（BP）：158/96mmHg。

实验室检查：

注： BUN：尿素氮； TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

影像学辅助检查：

入院诊断：

  • 2型糖尿病
    糖尿病眼底病变
    糖尿病肾病

  • 高脂血症

  • 高血压

治疗方案：

停用西格列汀，改用司美格鲁肽降血糖滴定治疗，仍用吡格列酮二甲双胍片1片tid，甘精胰岛素12U qn，苯磺酸氨氯地平5mg qd，阿托伐他汀钙20mg qn，阿昔莫司片tid。

治疗过程及血糖监测（mmol/L）

注： qd：每日一次；bid：每日两次；tid：每日三次；qn：每晚一次

随访情况：
患者停用西格列汀，改用司美格鲁肽0.25mg每次起始滴定，患者无明显消化道反应，第二周增加至0.5mg，患者仍可进食，但进餐后有饱腹感，多食感恶心，不喜吃零食，进食含油量大的食物有恶心感，患者血糖较前明显改善。持续用药约4周后，患者胃肠不适感减轻，继续增加司美格鲁肽的剂量为1.0mg，患者再次持续胃肠反应，进食明显减少，检测FPG 4.8mmol/L，PPG 7.2mmol/L，且用药以来患者体重下降6kg，血压下降，停用降压药，其血压仍波动于130/85mmHg左右。随诊半年后患者HbA1c 5.6%，FPG 4.2mmol/L，PPG 7.3mmoL/L，体重共下降11kg，患者血脂亦正常。

患者治疗前后指标改善：

诊疗思路

针对这位T2DM患者，其同时合并高血压和血脂异常，即我们常说的“三高”状况，治疗需要综合考量。

首先，饮食调整与控制是治疗的重要基石。必须确保患者每日的能量摄入保持在一个合理的范围内，以维持其适当的体重和热量需求。在控制总热量的基础上，还需注重膳食的均衡，确保碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例适宜，并鼓励患者多摄入富含纤维素的蔬菜、水果和豆类等食品。

鉴于“三高”可能带来的风险，饮食调整还需特别关注对高血压和高血脂的影响。因此，应倡导低盐饮食，这对盐敏感型高血压患者尤为重要。同时，低脂饮食也是必要的，以控制血脂水平。除了饮食调整，药物治疗同样重要。基础降糖药如二甲双胍，以及新型降糖药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等，都是治疗的重要选择。

此外，生活方式的改善也是治疗不可或缺的一部分。除了饮食控制和均衡饮食外，合理的运动、戒烟限酒和保持良好的心态同样重要。有氧运动对控制血糖、改善胰岛素抵抗、调整血压和血脂都有积极的影响。

最后，对于这样的“三高”患者，定期监测血糖、血压和血脂水平至关重要，以便及时评估和调整治疗方案。通过综合治疗和持续的监测，我们可以有效地控制病情，提高患者的生活质量。

点评总结

刘红旭教授指出：“在糖尿病的治疗中，我们逐渐认识到除了控制血糖外，保护靶器官免受损害同样重要。传统中医将糖尿病称为消渴，其典型症状为多食、多饮、多尿和体重减轻。然而，在当今社会的T2DM人群中，消瘦可能不再是主要表现形式，而肥胖更为常见。糖尿病本身可能无明显症状，但其对靶器官的损害却不容忽视。”

高血压、糖尿病和血脂异常这三项危险因素相互影响、相互加重，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，成倍增加发生心血管事件和死亡的风险。我国患有高血压、糖尿病和血脂异常的人数已经高达数亿，且许多患者“三高”并存。中国T2DM患者血糖、血压和血脂研究（CCMR-302-3B研究）显示，29.8%的门诊糖尿病患者同时合并有高血压和血脂异常，然而仅有5.6%的患者经治疗实现了“三高”达标[1,2]。

刘红旭教授强调：“此例患者使用的司美格鲁肽，作为一种GLP-1RA，不仅能降低血糖，还显示出心血管保护效应，减少心血管事件的风险。另外，临床研究还显示，司美格鲁肽能够显著延缓糖尿病肾病的进展。通过减少蛋白尿、降低尿酸水平、减轻肾小球硬化等方式，司美格鲁肽对肾脏具有保护作用。”

GLP-1RA作为一种新型的降糖药，其独特的葡萄糖浓度依赖性促进胰岛素分泌的机制已经得到了广泛的循证医学证据支持。这种治疗方案不仅能够有效降低血糖，还具有高度的安全性。

对于患有“三高”的患者来说，心血管疾病是其主要并发症之一。使用司美格鲁肽等长效的GLP-1RA，能够显著降低患者的用药负担，提高治疗依从性。这对于提高患者的生活质量、减少因服药带来的不便具有重要意义，无疑是一个重要的选择。

病例提供专家：北京市隆福医院 肖敏教授

点评专家：首都医科大学附属北京中医医院 刘红旭教授

参考文献：

[1]三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. 中华心血管病杂志（网络版）,2023,6: e1000144(2023-07-24).
[2]Ji L, et al. Am J Med, 2013, 126(10): 925.e11-22.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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