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患儿髋部手术区域麻醉的研究进展

孙可1 韩永正2 郭向阳2

1首都医科大学附属北京积水潭医院麻醉科

2北京大学第三医院麻醉科

通信作者：韩永正

Email: hanyongzheng@bjmu.edu.cn

【摘要】患儿髋部手术通常需要全身麻醉，根据儿童加速术后康复理念，在全身麻醉基础上联合区域麻醉可有效缓解疼痛，有利于患儿术后康复。目前临床上有多种区域麻醉方法用于患儿髋部手术，超声引导技术保证其安全准确实施。患儿区域麻醉最常使用的是长效酰胺类局部麻醉药，但其作用时间较长，且有局部麻醉药全身毒性反应的发生风险。本文通过综述近年来患儿髋部手术区域麻醉的研究进展，为临床提供参考。

【关键词】区域麻醉；儿童；髋部；加速术后康复；镇痛

髋部疾病是儿童常见的运动系统疾患，外科干预是主要治疗措施之一［1］。髋部手术常伴随剧烈疼痛和应激反应，患儿术后康复较慢且存在多种并发症风险［2］。2021年《儿童加速康复外科麻醉中国专家共识》［3］建议，儿科手术根据手术部位在全身麻醉基础上联合区域麻醉。有效的区域麻醉可减少阿片类药物用量、维持血流动力学稳定、减轻术后疼痛、降低术后不良反应率［4］。满足患儿髋部手术需要的区域麻醉实施难度较大，这与患儿解剖、生理及药理学特点有关［5］。现代化超声可视化技术使传统区域麻醉方法得到改善，同时促进新型区域麻醉用于临床［5］。

儿童髋部解剖特点

髋部的感受器分布和神经支配复杂，神经分为肌支和关节支，均来源于低位腰丛（L2—L4）和高位骶丛（L4—S1）的脊神经前支［6］。股神经、闭孔神经、副闭孔神经和副股神经各自的关节支共同支配髋关节前囊，股神经多集中在前外侧部分，闭孔神经则集中于前内侧，副闭孔神经和副股神经具有高度变异性，可能发自L2—L4任意节段脊神经［6-7］。关节囊的后部和下部由骶神经丛支配，包括坐骨神经、臀上神经、臀下神经以及骶丛直接发出至股方肌的神经分支（nerve to quadratus femoris， NQF）。髋关节囊的前部和上外部是感觉神经纤维最密集的区域，感受器分布密度明显高于后部和下部，因此,对于髋部手术，股神经、闭孔神经和副闭孔神经阻滞完全是基本目标［8］。目前不同研究结果存在分歧，Tomlinson等［6］认为NQF似乎是支配髋关节囊的最常见神经，其次是闭孔神经，然后是股神经。

如发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）等髋部疾病，手术范围广，除对髋关节操作外，还涉及骨盆、股骨近端、腹股沟区、会阴区及大腿内侧等区域，阻滞完全的难度非常大［1］。股神经进入股三角后发出众多分支，在此阻滞能满足股骨近端镇痛需求［8］。股外侧皮神经起于L2和L3水平，常参与支配髋部、股骨近端手术切口的皮肤感觉［8］。髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经是腰丛在更高节段（T12—L2）的分支，三者统称为边界神经，交织分布于下腹部、腹股沟区到大腿、会阴区的皮肤［9］。

患儿髋部手术常用区域麻醉方法

患儿髋部手术往往需要全身麻醉，但吸入或静脉全身麻醉药物可能对发育期大脑产生一定影响［10］，阿片类镇痛药也会引发患儿术后多种不良反应［2-4］，因此儿童加速术后康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）推荐联合使用区域麻醉［3］。患儿区域麻醉虽然不能“避免全身麻醉”，但可以“节省全身麻醉药物”、加速全身麻醉恢复、提高苏醒质量［11］。目前患儿区域麻醉在临床上远未普及，原因一方面在于外科医师和患儿家属对区域麻醉缺乏认同，但主要还是因为麻醉科医师难以权衡潜在风险和临床获益［12］。超声可视化技术有利于患儿区域麻醉的实施［13］。Pearson等［11］认为患儿年龄越小超声引导区域麻醉的意义越重要。

骶管阻滞患儿骶管麻醉可实现从骶尾部到胸部中段皮节的镇痛，适用于腹部、骨盆及下肢手术。优势是效果确切，在超声引导下易于定位、准确性高。Gawe等［14］研究表明，与单纯全身麻醉比较，全身麻醉基础上联合骶管麻醉可使接受脐下手术的患儿术中生命体征更平稳，全身麻醉药用量更少。但是，骶管麻醉镇痛持续时间短，约为4～6 h［15-16］。Oksüz等［17］研究表明，与骶管麻醉比较，外周区域麻醉在减少术后阿片类药物使用和术后24 h内补救镇痛需求的效果更优。Gonen等［18］研究表明，较大剂量的局部麻醉药可使骶管麻醉范围更广，但可能有局部麻醉药全身毒性反应，并使脑脊液向头端移位引起颅内压升高，降低平均脑血流速和脑氧饱和度，增加患儿术后谵妄的风险。低血压、尿潴留也是骶管麻醉的常见并发症，发生率比外周区域麻醉高6倍［11］，尿潴留或尿管刺激亦可诱发术后谵妄，留置导尿管则有泌尿系感染、发热等并发症发生的可能。

腰丛阻滞腰丛阻滞可阻断支配髋关节的绝大部分神经纤维，成功的腰丛阻滞具有镇痛持续时间长，只提供单侧肢体阻滞，减少低血压和尿潴留发生率等优点［16］。与骶管麻醉比较，超声引导腰丛阻滞用于患儿DDH手术镇痛可明显减少术后静脉自控镇痛的吗啡用量、明显延长首次给药时间，明显缩短患儿术后导尿管拔除时间［16］。超声引导腰丛阻滞有多种入路，如“三叉戟”“三阶梯”“三叶草”、旁正中横突间隙、骶骨上腰大肌间隙等，其中由腰大肌、腰方肌、竖脊肌和腰椎横突组成的“三叶草”图像更易识别，操作较简单［19］；但无论采用何种入路，局部麻醉药全身毒性反应和硬膜外扩散的风险都不容忽视。进针过深可导致肾损伤和腹膜后血肿，症状隐匿不易被发现［11，16］，磁共振检查或体表标志测量可预测患儿腰丛深度，对避免进针过深有一定意义［20］。超声引导腰丛阻滞需要经过更多专业培训才能熟练掌握［16，19］，故临床尚未普及。

髂筋膜间隙阻滞髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block， FICB）属于筋膜平面阻滞范畴，早期将FICB用于患儿DDH手术的镇痛，可减少术中全身麻醉药用量，降低术后48 h FLACC疼痛评分［8］。FICB对髋部手术的镇痛作用取决于局部麻醉药注射部位和扩散范围，经典入路FICB单次注射0.2%罗哌卡因1 ml/kg后，通过造影剂显影发现，仅20%患儿局部麻醉药可扩散至L4水平，并不能完全阻断腰丛［21］。腹股沟韧带上FICB（supra-inguinal fascia iliaca compartment block， S-FICB）时局部麻醉药更易沿筋膜平面向头端扩散至腰丛［22］，与经典入路比较，S-FICB对ON和LFCN阻滞成功率更高［8］。赵丽艳等［23］研究表明，超声引导S-FICB可为DDH手术患儿提供较为完善的镇痛作用，减少全身麻醉药和阿片类药物用量，促进术后早期恢复，镇痛时间可持续至术后12 h，这可能与筋膜间隙内血管结构少，局部麻醉药吸收代谢慢有关。DeLong等［24］研究表明，S-FICB可作为腰丛阻滞的替代方法用于患儿髋部手术镇痛。但Quan等［25］研究表明，与S-FICB比较，腰丛阻滞可明显减少DDH手术患儿术后24 h内补救镇痛的需求，效果更优。

腰方肌阻滞腰方肌阻滞（quadratus lumborum block， QLB）也是筋膜平面阻滞的一种，最早由Blanco在2007年提出，临床上有多种入路，近年来发现前入路（QLB3）适用于患儿髋部手术镇痛［26-27］。腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，起自髂嵴的内侧缘，向上止于第12肋骨下缘和L1—L4横突，前方为腰大肌，后方为竖脊肌。腰方肌被包裹在胸腰筋膜中层和深层之间，深层胸腰筋膜位于腰方肌前方，也称腰方肌筋膜，与腰大肌筋膜延续，腰大肌筋膜将腰大肌分为前2/3和后1/3两部分，腰丛通常走行其间。QLB3是将局部麻醉药注射在腰方肌前方，局部麻醉药可沿筋膜平面扩散至腰丛，或直接作用于胸腰筋膜内的神经纤维网络和感受器，阻断痛觉传导［27］。单次QLB3可降低DDH手术患儿术后24 h的FLACC疼痛评分，减少阿片类镇痛药和非甾体类抗炎药的使用量［27］。对接受DDH手术患儿，超声引导下QLB3比骶管麻醉能提供有效且持久的术后镇痛［28］。与腰丛阻滞比较，QLB3同样有典型的“三叶草”超声图像便于识别，却可避免穿刺针与腰丛神经直接接触，注药位置更加远离中线。目前患儿QLB3研究尚少，考虑患儿筋膜平面内的脂肪和结缔组织较为疏松，局部麻醉药扩散阻力小，阻滞范围可能更广，故有理由推测QLB3可成为患儿髋部手术区域麻醉选择之一。

其他基于胸腰筋膜解剖基础，Elshazly等［29］对接受髋关节和股骨近端手术患儿实施竖脊肌平面阻滞，结果表明，与骶管麻醉比较，虽然在术后早期骶管麻醉镇痛效果更优，但术后24 h两组患儿平均FLACC疼痛评分无明显差异，因此提出竖脊肌平面阻滞是骶管麻醉的有效替代方法。Sun等［19］研究表明，腹横肌平面阻滞可用于患儿髋部手术镇痛，但仍处于探索阶段。

患儿区域麻醉局部麻醉药选择

用于患儿区域麻醉的局部麻醉药分为脂类和酰胺类，脂类局部麻醉药通过血浆胆碱酯酶进行代谢，血浆胆碱酯酶的浓度和活性在患儿出生时即达到与成人相似水平。Dontukurthy等［30］研究表明，2-氯普鲁卡因的血浆清除半衰期仅有几分钟，用于患儿骶管麻醉时很少发生局部麻醉药全身毒性反应，但作用时间短，多用在短小手术和局部浸润麻醉。酰胺类局部麻醉药的代谢依赖于肝内细胞色素P450酶系统和血浆α1-酸性糖蛋白，二者随儿童成长发育逐渐成熟，故罗哌卡因和布比卡因在成人中的清除速率较儿童快3～8倍［30］。目前患儿区域麻醉最常使用的是长效酰胺类局部麻醉药，此类药物即使单次注射也可提供较长时间的镇痛。

美国儿科区域麻醉网络（pediatric regional anesthesia network， PRAN）数据库显示，不同儿科医院的麻醉科医师在行区域麻醉时使用的局部麻醉药剂量存在5～10倍的巨大差异［31］。神经纤维的髓鞘在出生时并不完整，发育过程可能长达12年，理论上低浓度、小剂量的局部麻醉药对患儿是有效的［30］。2018年美国和欧洲区域麻醉和疼痛医学协会联合建议，患儿区域麻醉可选择0.2%罗哌卡因、0.25%左旋布比卡因或0.25%布比卡因，给药剂量按0.5～1.5 ml/kg计算［11］。Frawley等［32］回顾了2016—2021年在墨尔本某医院接受下肢外周神经阻滞的1 058例患儿，研究表明，罗哌卡因的中位剂量不高于2 mg/kg，剂量大于3 mg/kg的患儿占比6.7%，该类患儿大多是多处或双侧手术。增大局部麻醉药剂量并不能提高阻滞成功率，却可延长阻滞时间，但同时也增加局部麻醉药全身毒性反应的发生风险［30-31］。患儿区域麻醉多在全身麻醉诱导后实施，局部麻醉药用量过大或不足所引发的不良反应或阻滞效果不完全常被全身麻醉所掩盖，表现出较高的安全性和有效性可能是不准确的［30］。以PRAN和法国儿科麻醉医师协会统计为例，患儿区域麻醉局部麻醉药全身毒性反应发生率仅为0.014%～0.016%，3岁以下低龄患儿占71%，骶管麻醉占26%，67%的患儿与使用布比卡因有关，小于20%的患儿与超剂量使用局部麻醉药有关［11］。

小 结

区域麻醉作为全身麻醉的重要补充，是构建患儿ERAS模式的核心策略之一。现代化超声可视化技术保证患儿区域麻醉安全有效实施。患儿髋部手术的麻醉和镇痛要求高，临床实践中麻醉科医师对区域麻醉方法的选择尚未达成共识。由于患儿的自身特点，局部麻醉药类型和剂量的选择尤其应谨慎，合理使用局部麻醉药可以保证区域麻醉的阻滞完善率和作用时间，避免局部麻醉药全身毒性的发生风险。区域麻醉用于患儿髋部手术时应综合考虑多种因素，使患儿在不增加额外风险的同时争取最大获益。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.05.016