北京金融法院关于促进雇主责任险

更好发挥保险保障作用、强化中小企业及劳动者权益保护的指引

雇主责任险是一种重要的商业保险。当雇员在工作期间因工作原因遭受意外伤害或患职业病时，如果依法应由雇主承担经济赔偿责任，保险公司根据保险合同约定，向雇主支付保险赔偿金。作为责任保险，它帮助雇主转移赔偿风险，客观上也兼顾第三方利益，保障雇员获得赔偿。通过分散风险，促进民营企业平稳健康发展。为了帮助保险公司、雇主和雇员更好地理解、运用雇主责任险，充分发挥其保障作用，特推出本指引。

雇主责任险的基本概念与定位

1.雇主责任险与工伤保险的关系

工伤保险是国家强制推行的社会保险，为劳动者遭受工伤伤害提供基础保障，只要符合工伤认定条件，劳动者便能依规获赔。雇主责任险属于商业保险，是企业自主选择购买的补充保障。企业即便为员工参保了工伤保险，在一些特定情形下，如工伤赔偿不足、需承担额外责任时，雇主责任险可填补缺口，二者相互补充，全方位守护企业与员工权益。

2.雇主责任险的保障对象

雇主责任险主要保障企业雇主。这里的雇主涵盖各类大中小型企业以及个体工商户等。一旦雇员在工作期间因工作原因遭遇意外或患上职业病，依照法律规定雇主需承担经济赔偿责任时，保险公司会依照保险合同约定，向雇主支付赔偿金，减轻雇主经济压力，助力企业平稳运营。

3.雇主责任险与意外伤害险的关系

雇主责任险与意外伤害险易混淆。意外伤害险属于人身险，保障对象是雇员个人，只要发生意外事故，无论责任归属，雇员都能按合同约定获赔；雇主责任险属于财产保险，保障雇主的赔偿责任，只有当雇主依法对雇员伤害负有赔偿责任时，保险公司才会赔付。比如，雇员在节假日自己意外摔伤，意外伤害险可能理赔，但一般情况下雇主对雇员该种情形下的人身损害并无法定赔偿责任，该事故便不在雇主责任险的赔偿范围。

企业购买雇主责任险需要注意的问题

1.雇主作为被保险人，在保险事故发生时，应当对保险标的具有保险利益。

企业购买雇主责任险，必须遵循保险利益原则。这意味着在保险事故发生时，雇主与保险标的需存在法律认可的利益关联。企业确实因雇员伤害面临经济赔偿责任时，才能获得保险赔偿。企业投保时，务必如实申报与雇员的雇佣关系，确保保险合同合法有效。此处应当注意两点。一是该保险利益判断的时间节点是保险事故发生时。雇主责任保险是财产保险，与人身保险不同的是，是否具有保险利益以保险发生时为准，而非投保时。二是要求具有保险利益的主体是被保险人，而非投保人。而为防范道德风险，人身保险合同中需要投保人对被保险人具有保险利益。

2.明确投保目的，准确区分雇主责任保险和意外伤害保险，购买适合自己的保险产品。

企业投保前，要明晰自身需求。避免混淆雇主责任险与意外伤害险。不同险种保障重点不同，若企业希望分散自身赔偿风险，应当选择雇主责任险；若希望给员工提供额外福利保障，意外伤害险更为适合。只有精准定位需求，才能购买到契合企业实际的保险产品。

3.购买雇主责任险时，应当仔细阅读保险条款，明确保障范围和免责事由。

保险条款是保险合同的关键，企业购买雇主责任险时，最好逐字逐句认真研读。要清楚保险保障范畴，知晓哪些情况可获赔、赔偿额度；更要深入了解免责条款，清楚哪些情况保险公司不予赔付。例如，有些条款规定员工酒后工作发生意外不赔，企业若未留意，后续理赔易起纠纷。有些保险条款的表述专业性较强，对于不理解的条款，一定要做到不懂就问，不懂再问，直到确实对条款内容完全理解，避免日后因为条款理解的分歧产生纠纷。

4.直接向保险机构购买雇主责任险。

有些企业为了便利，通过中间环节购买雇主责任险，这样做存在较多风险。这种操作模式下，通常中介机构为投保人，保险公司对产品的介绍，对条款的解释说明通常都会面向投保人，因此雇主作为被保险人可能不能购买到适合自身的保险产品。由于多出了中间环节，对条款的提示说明等信息通过转手传递，可能存在偏差，造成信息不对称，为日后的保险理赔埋下隐患。此外，一些中间环节在投保、理赔等诸多方面，可能存在不规范情况，诸如虚假宣传、欺诈等，最终损害企业合法权益。为规避中间环节问题，企业最好直接从正规保险机构购买雇主责任险。通过正规渠道投保，既能确保保险产品真实合法，又能享受专业保险服务。

5.投保时应准确的填写雇员的工种。

企业投保时，要如实准确填写雇员工种。保险的本质是分散风险，保险公司是否承保，以何种费率承保雇主责任险，与雇员所从事的职业具有直接关系。不同工种工作风险不同，保险费率也有差异。比如高空作业风险远高于办公室文员，保费相应更高。企业若故意隐瞒或错填工种，一旦出险，保险公司可能以不实申报为由拒赔，企业有可能无法实现保险目的，无法获得理赔。

6.雇主责任险履行过程中，如果雇员所从事的工种发生变化，应及时通知保险公司。

根据保险法的规定，财产保险合同在履行过程中，保险标的的危险程度显著提升，应当及时通知保险公司。否则因危险程度显著提升造成的保险事故，保险公司依法可以不予理赔。在雇主责任险合同履行期内，若雇员工种变动，企业要及时通知保险公司。工种改变意味着风险程度变化，保险公司需重新评估风险、调整保险费率。企业若未及时告知，后续出险，保险公司可能依实际情况减少赔偿甚至拒赔。

7.发生保险事故后，应当及时向保险公司报案。

根据保险法的相关规定， 企业知道保险事故发生后，应当及时通知保险公司。如果因为故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。因此，一旦发生保险事故，企业要尽快向保险公司报案。报案及时，保险公司才能迅速启动理赔程序，收集证据，加快理赔速度。若报案过晚，可能致使证据灭失、事实难定，影响理赔进度，甚至因超报案期限遭保险公司拒赔，给企业带来不必要损失。

8.向保险公司主张雇主责任险理赔需要以已经实际向雇员履行赔偿责任为前提。

雇主责任险是责任保险，保险法规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。企业向保险公司申请雇主责任险理赔，需先实际向雇员履行赔偿责任。即企业不能一边向保险公司索赔，一边拖欠员工赔偿金。企业只有先赔付员工，凭赔偿凭证，才能向保险公司申请理赔，这是保险理赔损失填平原则的应有之义。

保险机构经营雇主险需要注意的问题

1.加强保险机构内部的协调统一，确保对雇主责任险条文理解的一致性。

在实践中，存在保险产品研发端、保险销售端、保险理赔端业务人员对保险产品的保障范围以及保险条款理解不一致的情况。比如保险销售端夸大保险的保障范围，或者保险理赔端限缩保险的理赔范围。这些情形最终导致理赔的结果不符合当时购买时的预期。这种情况导致公众认为保险公司缺乏诚信，出尔反尔，投保容易理赔难。因此保险机构内部各部门要强化沟通协作，保证对雇主责任险条文理解一致。若不同部门对条款解读有偏差，在核保、理赔等环节易出现标准不一情况，既给客户带来困扰，也有损保险机构信誉。所以，采取内部培训与研讨等机制举措，达成统一认识，对于保险机构树立良好企业形象至关重要。

2.充分了解企业的真实需求，确保其能够购买正确的保险产品。

实践中存在企业购买的保险产品并不符合自身需求的情形。比如企业真正的投保目的是分散对雇员的赔偿风险，本应该够买雇主责任险，但是实际购买的却是员工意外伤害保险。再如承运企业本意是分散对运输途中货物损失的赔偿风险，应该购买责任保险，但最终购买的是针对货物的财产保险，并且为了理赔便利，将货物所有人作为被保险人。一旦发生事故，保险公司理赔之后，有权行使代位求偿权，向承运企业追偿，承运企业竹篮打水一场空，完全无法实现投保目的。保险机构开展业务时，要深入探究企业的真实需求。可通过面对面交流、问卷调查等方式，全面了解企业经营状况、员工构成、风险特征等信息，据此为企业推荐适配的保险产品。只有让企业买到贴合自身需求的保险，才能提升客户满意度，推动业务长远发展。

3.保险机构对于可能影响到保险费率或者决定是否承保的信息，应当清晰详细的进行询问，并充分告知不如实回答的法律后果。

实践中有些纠纷是由于投保过程中信息不清晰导致的。我国保险法规定了投保人在投保阶段具有如实告知义务，同时相关司法解释也明确了投保人的如实告知义务以保险人询问为范围。对于影响保险费率或承保决策的关键信息，保险机构要向雇主清晰详细询问。同时，鉴于保险是专业性很强的金融业务，普通企业对于如实告知的重要性并不一定有深刻的认识。因此，建议保险公司要详尽告知雇主不如实回答的法律后果，让其明白如实告知的重要性。若雇主故意隐瞒关键信息，保险机构有权解除合同，出险时也可拒赔。

4.全面充分履行格式条款的说明义务。

对格式条款履行说明义务规定于保险法第十七条，这也是保险应当遵循最大诚信原则的制度体现。保险合同格式条款通常专业性较强，条文较为复杂，保险机构有义务向客户全面、详尽阐释条款含义。可借助口头讲解、书面说明、案例演示等多种方式，让雇主真正理解保险责任、免责条款、理赔流程等内容。只有让客户明明白白投保，才能减少后续纠纷，维护保险市场健康秩序。

5.加强信息共享，防范保险欺诈。

保险欺诈损害保险机构与其他投保人利益，保险机构要强化信息共享，防范此类问题。可探索与行业协会、其他保险机构构建信息共享机制，搭建信息交流平台，同时也要注意个人信息保护，及时通报可疑案件，共同剖析欺诈手段与特点，提升防范能力。同时，运用大数据、人工智能等技术，对理赔案件进行风险筛查，发现异常及时调查处理。

6.优化雇主责任险产品设计，使其更加适应经济社会发展。

雇主责任险产品在我国出现较早，为我国经济社会发展做出了重要贡献。但是，随着经济社会的发展，新就业形态用工模式的兴起，企业的用工模式、劳动者的劳动形式等也发生了重大变化。保险机构要依据社会保障体系的发展、市场需求与行业趋势，校准雇主责任险在新时代下的功能定位，优化雇主责任险产品设计。比如针对新就业形态开发与平台责任相适应的责任保险产品。再如，增添个性化保障责任，满足企业多元需求，让雇主责任险更好贴合市场变化。

7.明确雇主责任保险纠纷的管辖规则，提升解纷效率。

明确纠纷管辖规则，能显著提升纠纷解决效率。具体到雇主责任保险，对于生效裁判已经明确的管辖规则，比如是否适用保险标的物所在地管辖等，保险机构没有必要反复因为相同法律适用问题提出管辖权异议。此外，保险机构可在合同中约定明确的管辖法院，纠纷发生时，双方可依约快速进入解纷程序。同时，需要提醒的是，鉴于保险产品具有涵盖人群多、覆盖地域广的特点，这种约定要充分考虑到保险消费者解决纠纷的便利性，不能以约定管辖提升保险消费者的维权难度。同时，保险机构要积极配合司法机关或仲裁机构工作，提供相关证据资料，推动纠纷妥善解决。

8.加强对保险代理人员和保险中介机构的培训管理，保护保险消费者合法权益。

保险代理人员和保险中介机构直接对接客户，其专业水平与服务质量直接关乎保险消费者权益。保险机构要加强对保险代理人员和机构的培训管理，提升其合规意识与业务能力。多措并举，建立完善培训机制、考核机制、监督机制等，确保保险代理人员能准确、客观向客户介绍保险产品，坚决反对误导欺诈的行为，切实维护保险消费者合法权益。

雇员需要注意的问题

1.遭遇职业伤害，应及时向用人单位主张法定赔偿。

雇员遭遇职业伤害，要保留好证据，及时向用人单位主张法定赔偿。法律明确规定用人单位对员工职业伤害的赔偿责任，雇员有权维护自身合法权益。及时主张赔偿，既能保障自身得到妥善治疗与补偿，也利于后续保险理赔顺利推进。

2.赔偿责任确定后，积极督促投保雇主责任险的用人单位向保险公司申请理赔。

赔偿责任确定后，雇员要积极督促投保雇主责任险的用人单位向保险公司申请理赔。有些企业可能因工作繁忙或不熟悉理赔流程，未及时报案申请。此时，雇员可主动提醒企业，提供相关证明材料，推动理赔进程。

3.如果用人单位怠于行使申请理赔权利，雇员可以直接向保险公司申请理赔。

雇主的赔偿责任确定后，若雇主怠于申请理赔，导致雇员赔偿无法及时到位，雇员可直接向雇主为被保险人雇主责任险承保保险公司申请理赔。法律赋予这一权利，旨在发挥责任保险兼顾第三方利益这一特殊功能属性，充分而恰当的保障受到保险事故侵害的第三人的合法权益。具体到雇主责任险种，就是保障雇员遭受职业伤害后能及时获赔。雇员备好相关证据，证明伤害情况与用人单位赔偿责任，即可向保险公司主张权益。需要强调的是，雇员直接向保险公司申请理赔，要以赔偿责任确定以及雇主怠于申请理赔为前提。

4.准确区分雇主责任险与意外伤害保险，雇主承担法定赔偿责任，不影响自身意外伤害险理赔。

雇员要清楚区分雇主责任险与意外伤害险。雇主承担法定赔偿责任，不影响雇员自身意外伤害险理赔。也就是说，如果雇员的职业伤害是由于意外伤害导致的，雇员如果也有意外伤害险保障，在获得雇主责任险赔偿后，还可依据意外伤害险合同约定，向保险公司申请意外伤害保险范围内的赔偿。两种保险各自发挥功能的角度不同，可以为雇员提供更周全保障。

5.拒绝利益诱惑，禁止参与保险诈骗。

保险诈骗属违法犯罪行为，雇员切勿因一时利益诱惑参与其中。比如，与用人单位或他人串通，虚构保险事故、夸大损失程度骗取保险金。一旦被发现，不仅要退还骗得的保险金，还将面临法律制裁，后果严重。所以，雇员要严守法律底线，诚信索赔，维护保险市场正常秩序。

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