小儿麻醉复苏期喉痉挛1例

作者：莫飞 广州市花都区妇幼保健院

患儿，男，6岁6个月，诊断“包皮瘢痕狭窄”，拟行“包皮环切术"。

术前访视：患儿既往体健，询问病史，家长否认患儿有先天性疾病史、手术外伤史、哮喘或近期上呼吸道感染。患儿睡觉有时会打鼾，对青霉素过敏。入院一般情况好，身高115cm，体重22.5kg，查体：BP 93/61mmHg，P 102bpm，T 36.3℃，R 20bpm，听诊双肺呼吸音清，心率102bpm，心律不齐，各瓣膜无杂音。患儿头颈活动正常，张口度3cm，Mallampati分级II级。术前检查血常规、凝血功能正常，胸片未见异常，心电图提示窦性心律不齐。麻醉方式选择静吸复合麻醉（不插管）+阴茎背神经阻滞。

麻醉经过：2025-6-23 8:40患儿入手术室后常规心电监护，BP 98/54mmHg，HR 103bpm，SPO2 100%，面罩吸氧，采用静吸复合麻醉（不插管）+阴茎背神经阻滞。静脉注射瑞马唑仑6mg、芬太尼0.06mg，患儿入睡后采用两点法行阴茎背神经阻滞（0.2%罗哌卡因，总量4ml），在进行阴茎背神经阻滞时患儿有体动反应，面罩吸入3%七氟烷，9:00-9:10在2.5%七氟烷吸入麻醉下完成手术，手术顺利，术中患儿轻度舌后坠需要托下颌辅助呼吸，生命体征平稳，麻醉效果好。手术结束后停用七氟烷，仍有舌后坠继续托下颌辅助呼吸，术毕8分钟左右患儿自主呼吸恢复，频率32bpm，舌后坠未完全解除，继续托下颌，听到类似喉鸣音，予以地塞米松4mg，准备叫醒患儿时患儿突然呛咳，未咳出，憋气，立即将患儿侧身拍打后背，面罩给氧发现开放气道困难，牙关紧闭，立即转平卧位，呼叫抢救团队，患儿SPO2最低降至74%，口唇紫绀，立即静脉注射瑞马唑仑8mg，并进行气管插管（情况紧急身边当时只有瑞马唑仑，未使用肌松药），导管型号5.5#，插管深度15cm，插管成功后立即小潮气量高频快速手控呼吸，直至SPO2达到100%，口唇红润，七氟烷2.5%维持至自主呼吸恢复，尝试停用七氟烷，麻醉一减浅患儿就开始呛咳，氧饱和度下降，心率快，尝试2次失败后换用丙泊酚镇静，50mg丙泊酚静脉注射后手控辅助呼吸至自主呼吸恢复，20mg丙泊酚间断静脉注射，患儿生命体征平稳，双肺呼吸音清，呼吸频率、潮气量稳定后尝试脱氧，观察10分钟，SPO2维持在97%-100%，镇静状态下拔管，拔管后患儿有一阵剧烈咳嗽，口腔吸引后侧卧位，面罩吸氧，SPO2维持100%，3分钟后清醒睁眼，哭闹，咳嗽，观察无其他异常，Steward评分6分，送回病房交接班，再次追问患儿近期病史，家长否认患儿近期有感冒，但是告诉我们患儿术晨建立静脉通道的时候哭闹，咳嗽很厉害，但是不哭闹的时候没有咳嗽。我们与患儿家属沟通了病情，建议雾化治疗。

术后随访：患儿恢复良好，神志清醒，无哭闹。当日18:00出院。

问题1

患儿术前访视一般情况良好，近期无上呼吸道感染，术晨留置静脉针的时候哭闹咳嗽，是否提示存在气道高反应性？

气道高反应性是指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，在某些病人接触这些刺激因子时，气道则表现出过强或过早的收缩反应，引起气道管腔狭窄和气道阻力明显增加。临床表现出咳嗽、喘息、气促、呼吸困难等症状。病因主要与气道炎症、遗传及环境因素、神经功能调节紊乱等有关。术晨留置静脉针时，患儿因疼痛、恐惧出现哭闹，此时的咳嗽更可能是生理性反应，咳嗽通常在停止操作、情绪平复后迅速缓解，且无其他异常表现（如喘息、呼吸困难、口唇发绀等）。若患儿同时存在以下表现，需进一步排查气道高反应性：咳嗽特点：停止操作、情绪平静后，咳嗽仍持续（如阵发性干咳），或接触冷空气、异味后咳嗽加重；既往史：有哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等过敏相关疾病史，或既往有 “轻微刺激即咳嗽、喘息” 的情况；伴随症状：咳嗽时伴有呼吸急促、喘息（喉间哮鸣音）、胸闷、口唇发绀等气道痉挛表现。

问题2

如果已知存在气道高反应性，麻醉可以做哪些预防措施？

1. 术前用药：降低气道敏感性，通过药物预处理，减少气道炎症、抑制迷走神经兴奋，降低气道对刺激的反应性。

抗胆碱能药物作用：减少气道腺体分泌（避免分泌物刺激气道），抑制迷走神经介导的气道痉挛。常用药物：阿托品（0.01-0.02 mg/kg，肌注或静脉）、东莨菪碱（0.005-0.01 mg/kg），术前 30 分钟使用（尤其对分泌物旺盛或迷走神经张力高的患儿）。

糖皮质激素作用：减轻气道黏膜水肿和炎症，降低气道高反应性（适用于哮喘、近期有呼吸道感染史的患儿）。常用药物：地塞米松（0.2-0.5 mg/kg，术前 1-2 小时静脉输注），或吸入布地奈德（1 mg，术前 30 分钟雾化），短期使用安全性较高。

β2受体激动剂作用：预防气道平滑肌痉挛（尤其对哮喘患儿）。用法：术前 30 分钟雾化吸入沙丁胺醇（*12岁以下儿童，2.5-5mg加生理盐水稀释至 2 -4ml），快速扩张支气管，降低痉挛风险。

2. 麻醉诱导：优先静脉诱导 避免吸入诱导（如七氟烷浓度快速升高可能刺激气道，诱发咳嗽），除非患儿无法配合静脉穿刺（需从低浓度缓慢吸入，如 2%-3% 七氟烷，逐渐增加至意识消失）。静脉诱导药物：选择对气道刺激小的药物，如丙泊酚（1-3 mg/kg，抑制咽喉反射）、芬太尼（2-3 μg/kg，镇痛同时降低气道敏感性），避免使用氯胺酮（可能增加分泌物，需联合抗胆碱药）。诱导时保持自主呼吸：避免过度辅助通气（正压通气可能将气体压入胃内，增加反流风险），必要时手控轻柔通气（潮气量 6-8 ml/kg，频率 20-30 次 / 分）。

避免缺氧和二氧化碳蓄积：诱导过程中持续监测 SpO₂，若 SpO2＜95% 需及时调整（如加大氧流量），因缺氧和高碳酸血症会显著增加气道反应性。

3. 麻醉维持：保证麻醉深度足够 维持适当的麻醉深度（如脑电双频指数 BIS 值 40-60），避免麻醉过浅（此时气道对刺激的敏感性最高，易诱发呛咳、喉痉挛）。可联合吸入麻醉药（如七氟烷，维持浓度 1%-2%，对气道刺激较小）和静脉药物（如瑞芬太尼 1-2 μg/kg/h，持续抑制咽喉反射）。

4. 术毕苏醒与拔管：拔管时机选择 满足拔管条件：自主呼吸平稳（潮气量＞5 ml/kg，呼吸频率＜30 次 / 分）、SpO2在空气或低流量氧下＞95%、咳嗽反射弱（避免剧烈呛咳）、分泌物少。避免 “深麻醉拔管” 或 “清醒拔管” 的极端：深麻醉拔管可能因气道保护反射未恢复导致反流误吸；清醒拔管（患儿躁动、呛咳）易诱发气道痉挛，最好在镇静状态下（自主呼吸好、可睁眼但无躁动）拔管。拔管前预处理 吸净口咽部分泌物（避免拔管后分泌物刺激咽喉）；若患儿有轻微咳嗽，可静脉推注利多卡因（1-1.5 mg/kg）抑制咽喉反射。拔管后立即给予鼻导管吸氧（流量 1-2 L/min），避免冷空气直接吸入（可加湿化装置）。

5. 术后监测与干预

拔管后观察 30 分钟以上，监测是否有喘息、呼吸困难、SpO2下降（＜92%），若出现可雾化吸入沙丁胺醇（配方同上*）缓解痉挛。术后避免患儿剧烈哭闹（哭闹可能诱发咳嗽、喘息），必要时用镇静药（如瑞马唑仑 0.1-0.2 mg/kg）安抚。

应急准备：应对突发严重气道痉挛/喉痉挛

精准识别后立即启动预案：停止刺激操作（如吸痰、拔管），纯氧吸入（FiO2=100%）；手控通气（缓慢、低压通气，避免气压伤），同时静脉推注沙丁胺醇（5 μg/kg）或氨茶碱（5-6 mg/kg）；

若痉挛严重（无法通气），静脉推注肾上腺素（1:10000 溶液，0.01-0.02 ml/kg），必要时紧急插管或行环甲膜穿刺。总结：1.早期识别，要在1分钟内诊断；2.果断使用深麻醉或者肌松剂，避免缺氧性脑损伤；3.团队协作，麻醉-护理-外科联动。

问题3

本例麻醉选择静吸复合麻醉（不插管）+阴茎背神经阻滞，瑞马唑仑+芬太尼诱导，七氟烷维持，麻醉深度是否偏浅？喉痉挛与此有无关联？

在进行阴茎背神经阻滞操作时麻醉偏浅，吸入3%七氟烷，当发现有呼吸抑制时调节七氟烷至2.5%，托下颌辅助呼吸，手术过程患儿无勃起反射，手术操作顺利，根据临床经验判断麻醉深度尚属平稳，若辅以BIS监测则更有助于客观评估。复苏期间麻醉浅，未及时吸引，咽喉部可能有分泌物刺激，引起喉痉挛可能性更大。

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