5分钟攻克【牙折】|根尖|牙折|牙根|牙髓|牙齿|骨折

作者：宠物医师网编委会

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导语

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[Day 28/100]

今日疾病：【牙折】

一、牙折基础

1.1 定义

牙折（Tooth Fracture）是指由于创伤性牙齿损伤导致牙釉质、牙本质和牙骨质折断，或牙周组织受损；可影响到病牙的牙冠和牙根；如果不影响到髓质，可分类为简单牙折。如果髓质因骨折线而暴露，可分类为复合牙折。

1.2 病理生理学

·未治疗的牙髓暴露不可避免地会导致牙髓炎，最后导致牙髓坏死及根尖周病。

·牙髓炎及牙髓坏死也可发生于简单骨折，特别是如果骨折线接近于牙髓腔时，可暴露大量直径宽的牙本质管，在牙髓和外环境之间形成沟通。

1.3 病征

动物种类：犬和猫。

品种患病倾向：无。

平均年龄与范围：任何年龄。

主要性别：无。

1.4 临床症状

齿冠骨质：

·齿冠物质在临床上丧失；可只影响牙釉质，或影响到牙釉质和牙本质；骨折线可为横向或为斜线。

·简单骨折如果骨折线接近髓腔——通过牙本质可见到浅粉色的髓质；轻轻暴露时不能查看到髓腔。

·新鲜简单骨折可引起髓质出血。旧的骨折可表现为牙髓坏死，髓腔充满黑色的坏死材料，牙齿常常变色。

牙根骨折：

·牙周健康的牙齿水平或垂直活动异常可怀疑牙根骨折，可发生在沿着牙根表面的任何点上，常与牙冠骨折并行发生，骨折线可为横向或斜向。

·牙根骨折的临床症状包括闭嘴时的疼痛或张嘴呼吸时表现疼痛。

1.5 病因

一般来说为创伤事故造成的结果（如道路交通事故、面部的钝性击打、咀嚼坚硬物体）。

风险因素：游荡行为可增加创伤的风险。

二、诊断

恐惧是一种与生俱来的情绪反应，有助于保护个体远离危险。恐惧会触发一个包含4个整合部分的生物应激反应：自主神经成分、行为成分、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴反应的神经内分泌成分以及免疫成分。

自主神经系统的交感神经分支释放去甲肾上腺素和肾上腺素，产生即时的生理反应并驱动行为改变（表1）。HPA轴释放的皮质醇有助于即时的战斗或逃跑反应，尽管长期或频繁的刺激可能导致与慢性应激相关的医学和行为后果。这样，慢性恐惧不仅损害免疫系统，还会导致福利状况下降。¹

表1自主神经恐惧反应

在野外，大多数恐惧反应都是适应性的，持续时间仅够动物避开或逃离威胁。当犬无法逃离触发因素，或者触发因素频繁或长时间持续存在时，恐惧反应可能会变得持久和放大。其结果可能是适应不良的恐惧，它会干扰正常功能，是恐惧症的标志。¹由于恐惧是一种必要的、拯救生命的情感，大脑不需要很多次重复就能通过条件作用迅速将威胁性刺激与恐惧及随之而来的行为联系起来。这种条件作用可能导致犬学会害怕非致命性刺激，如雷声和其他与风暴相关的迹象。一旦犬建立了这种负面关联，大脑就很难“忘记”相关的负面刺激。²

在风暴恐惧症中，恐惧及其随之而来的应激反应与雷声在时间上紧密相关。³犬对的反应可能更强烈，因为它们拥有更优越的听觉。闪电也可能诱发恐惧，因为明亮的闪光可能导致视力暂时丧失超过一小时。⁴由于预测威胁事件本身就能拯救生命，受惊的犬特别善于将环境条件与即将来临的风暴联系起来。这可以解释为什么一些患有风暴恐惧症的犬在风暴开始前就表现出恐惧的行为迹象（表1）。诸如天空变暗、阵风、臭氧气味、气压变化，甚至单独的降雨等情境线索，都可能在风暴到来之前引发犬的恐慌。患有风暴恐惧症的犬可能在风暴过去后数小时至数天内持续表现出恐惧行为。

二、诊断

2.1 鉴别诊断

·牙冠骨折——摩擦、牙齿形成异常。

·牙根骨折——脱臼；可通过射线照相检查确诊牙根骨折。

2.2 影像诊断

射线照相检查：

·需要口腔内射线照相检查技术及牙科口腔内照片。

·射线照相检查可发现全范围的损伤，可以据此制定治疗计划。

·正确的牙髓学治疗程序及监控治疗结果时需要拍摄射线照相照片。

2.3 病理学检查结果

未治疗的牙髓暴露不可避免地可导致牙髓炎，最后导致牙髓坏死及根尖周病。

三、治疗

3.1 治疗原则

护理：取决于患病动物损伤的范围及严重程度。

活动：根据损伤的性质限制活动。

饮食：术后短期内（24～72h），将饲喂患病动物的干食进行湿润有助于减少引起风险创伤的机会。应持续监控患病位点。

客户培训：可能需要采用一系列的治疗。

3.2 药物治疗

可能需要采用广谱杀菌性抗生素治疗5～7 d，如存在有长期感染时。

适宜的镇痛治疗通常采用非甾体抗炎药治疗3～5 d。

3.3 手术考虑

无并发症的齿冠骨折：

用钻头除去锐利的边缘，用适宜的线性或修补材料填塞暴露的牙本质管。

有并发症的齿冠骨折：

如果要保留牙齿，所有病例均需进行牙髓学治疗；拔牙的效果比不治疗好。

成熟牙齿：

·成熟牙新近发生的骨折如果牙髓仍存活，可选部分牙髓摘除术及直接盖髓术（损伤后数小时内完成以提高成功率），之后修复或常规根管治疗及修复。

·应在开始时告知客户，如果发生牙髓坏死，可能在后期需要采用标准的根管治疗。

未成熟牙齿：

·牙根继续发育需要有活力的牙髓；只要牙髓有活力，首选的治疗方法为部分牙髓摘除术及直接盖髓术，之后进行修复。

·坏死的未成熟牙需要进行牙髓学治疗才能维持；除去坏死组织及用氢氧化钙黏合剂塞满牙根管；如果采用这种方法治疗，可刺激出现一定程度的牙根发育及根尖形成；每隔6个月换一次氢氧化钙，直到根尖闭合，再采用标准根管治疗。

牙根骨折：

·牙冠及牙根骨折的治疗取决于骨折线延伸超过齿龈边缘有多远。如果骨折线没有影响到牙髓，可进行牙齿修复；如果骨折延伸超过齿龈边缘之下5 mm及影响到牙髓，则应拔除牙齿。

·牙根冠部的水平骨折通常必须要拔牙（下犬齿的骨折例外）。如果牙根周围健康，则必须要在除去冠部后进行牙髓学治疗。

·牙根中间及顶端的水平骨折如果牙齿不活动，则可痊愈；牙根水平骨折可通过牙骨质结痂、纤维化融合或骨纤维融合等方式愈合。

·如果冠状部碎片的牙髓坏死，则骨折不会愈合；必须要对冠状部碎片进行牙髓学治疗；如果射线照相检查未发现有根尖周病变，可将顶端碎片留在原位；如果射线照相检查发现有根尖周病变，则除去顶端碎片。

四、预后及预防

4.1 病情监控

·术后6个月及12个月采用射线照相检查，复查部分牙髓摘除术和直接盖管术的治疗效果；或根据临床症状确定复查事件，检查是否发生牙髓死亡及随后发生的根尖周变化，确定是否需要根管治疗。

·术后6～12个月射线照相检查常规根管治疗的效果；如果在这时发现有根尖周围病变，则表明需要进一步进行牙髓治疗，或拔除牙齿；进一步的牙髓治疗包括重新进行根管治疗，常常需要结合牙髓治疗进行。

·术后6～12个月射线照相检查牙根骨折。

·术后4～6个月射线照相检查简单骨折，评估根尖周围状态。

4.2 可能的并发症

牙髓炎、牙髓坏死、根尖周围病变、阻断未成熟牙发育。

4.3 预防

·避免牙齿可能受损的情况；动物不能咀嚼坚硬的物体，如岩石。

·避免发生并发症，应在损伤后数小时内开始治疗。

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[1] Gorrel C. Emergencies. In: Veterinary Dentistry for the General Practitioner，2nd ed. Philadelphia: Saunder/Elsevier，20132004，pp. 147-154.

[2] Gorrel C. Pulp and Periapical Disease. In: Saunders Solutions in Veterinary Practice: Small Animal Dentistry. Philadelphia: Saunders/Elsevier，2008， pp. 171-181.

[3] Gorrel C， Robinson J. Endodontic therapy. In: Crossley DA， Penman S， eds.， Manual of Small Animal Dentistry. Gloucestershire，UK:BSAVA，1995，pp. 168-181.

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