最近，一场风暴席卷了美国的医疗系统。美国司法部（DOJ）近日公布了其史上最大规模的医疗保健欺诈打击行动，涉案金额高达146亿美元。

美国司法部称，该案为美国历史上规模最大的医疗保健欺诈行动。司法部已对324名被告提起刑事指控，并扣押超过2.45亿美元的现金、豪华汽车等资产。

美国司法部开展医保欺诈执法行动，共查处96名医疗专业人员，涉及欺诈性伤口护理和处方阿片类药物贩运两大领域。在欺诈性伤口护理方面，7名被告（含5名医疗专业人员）被控利用羊膜移植物对医保实施11亿美元欺诈，他们针对老年患者，使用不必要的移植物并从中获取非法回扣。

在处方阿片类药物贩运方面，74名被告（含44名医疗专业人员）非法转移超1500万片受管制药物。美国药物滥用问题严重，自2000年以来，超100万人死于药物过量，其中大部分与阿片类药物有关。

此外，田纳西州还有一起2870万美元医保欺诈案，3名被告（含1名药剂师）被指控虚报药品账单。

此次行动中，涉案金额最大的是一起跨国医保诈骗案，29名犯罪组织成员被指控通过虚假医疗公司提交120亿美元欺诈索赔。

这件最大的案子，我给大家详细拆解下是咋回事。

第一步，获取个人信息

犯罪团伙通常会设立或与境外的电话营销中心合作，通过各种欺骗性广告（例如在电视或社交媒体上宣传的政府福利）或直接拨打电话的方式，专门针对持有联邦医疗保险（Medicare）的老年群体。

他们以提供“免费”医疗产品或基因检测为诱饵，诱骗受害者提供自己的姓名、出生日期、社保号码以及至关重要的联邦医疗保险卡号码。这些信息是后续所有欺诈环节的基础。

第二步：伪造医疗需求

在获得病人信息后，犯罪团伙会进行伪造医疗需求。他们将这些信息输入到虚假的远程医疗平台系统。这个平台的核心作用是收买无良医生，让他们在不与病人进行任何实际沟通或诊断的情况下，远程“批量签署”由系统自动生成的医疗订单。这些订单为病人“开具”了医学上完全不需要但价格昂贵的矫形支架（如护腰、护膝）或基因检测试剂盒。医生每签署一份这样的虚假订单，就能从平台获得一笔非法回扣。

第三步：低成本订单

当这些带有医生合法签名的虚假订单生成后，它们就成了看似合规的“处方”，并被转手出售给与犯罪链条串通的医疗设备公司（DME）或基因检测实验室。这些公司接到订单后，会将成本极其低廉的矫形支架或检测盒邮寄给受害者。无论如何，他们的主要目的已经达到：获得一份可以用来向政府报销的、手续齐全的“合法”订单。

第四步：是向政府骗保并分赃。

医疗设备公司或实验室会拿着这些伪造的订单和病人的保险信息，正式向联邦医疗保险项目提交报销申请，索取高额费用。由于文件从表面上看是完整的（有病人信息、有医生签名），Medicare便会将远高于产品实际成本的报销款支付给这些公司。收到巨款后，公司会将其中的一部分作为回扣支付给上游的远程医疗平台、电话营销中心和签字的医生，剩余的巨额利润则由自己侵吞，完成整个欺诈闭环。

看完这个过程，大家可以想象，除了第一步向老年人提供诈骗信息，二三四步在国内基本都不可能。

首先医疗设备和药品的报销有严格的医保目录和适应症限制，医生开具处方需符合明确的临床指征，系统会进行初步审核，难以大规模开出不符规定的订单。其次，中国就医需持医保卡到医院现场挂号、诊疗和结算。这种“人卡合一”的模式，从根源上杜绝了远程虚构诊疗并异地骗保的可能。

另外国内医保系统与身份证和人脸识别强关联，身份核实严格。仅凭泄露的个人信息号码，难以在系统中完成挂号和费用结算。

只能说医保这件事，家家都有本难念的经，尤其对于大国，历史上充满了大把大把的改革失败案例。

医保若是想要相对少的钱，堵最多的漏洞，覆盖最多的人，本身也就似乎也是一个不可能三角

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